Amputacija stražnjih udova kod pasa
The originalni članci potječe od:
Amputacija zdjeličnih udova kod psa
James Howard, DVM, MS, DACVS, Državno sveučilište Ohio
Kristen French-Kim, doktorica veterinarske medicine, Državno sveučilište Ohio
Stephen C. Jones, MVB, MS, DACVS-SA, Državno sveučilište Ohio
Nina R. Kieves, DVM, DACVS-SA, DACVSMR, CCRT, Državno sveučilište Ohio
Članak
Zadnje ažuriranje: srpanj 2021.
Vrijeme čitanja: cca. 10 minuta
Recenzirano od strane stručnjaka
rasprava
Amputacije stražnjih udova kod pasa su palijativni postupci spašavanja koji se koriste u završnoj fazi bolesti, uključujući složene prijelome ili kronične komplikacije nakon prethodne osteosinteze, apendikularne neoplazme, opsežne traume, kronične rane koje ne zacjeljuju ili apendikularne neuropatije (npr. avulzija brahijalnog pleksusa). Neke su amputacije neizbježne zbog financijskih ograničenja vlasnika kućnih ljubimaca. Međutim, kirurzi bi uvijek trebali iscrpiti sve druge mogućnosti liječenja prije izvođenja amputacije. Istovremeno, važno je u potpunosti educirati vlasnike kućnih ljubimaca o rizicima, komplikacijama i prognozi za njihov specifični klinički slučaj.
Amputacija srednjeg dijela femura štiti muške genitalije i nudi dobar kozmetički rezultat. Međutim, nosi veći rizik od povećane atrofije mišića i dekubitusa. S druge strane, koksofemoralna disartikulacija smanjuje rizik od naknadne atrofije mišića i također daje zadovoljavajući kozmetički ishod. Ovaj postupak dovodi do predvidljivog rezultata, smanjuje rizik od dekubitusa i pojednostavljuje postoperativno zbrinjavanje reza i kućnu njegu u usporedbi s tehnikom amputacije srednjeg dijela femura.
Prije operacije potreban je potpuni ortopedski i neurološki pregled. Psi koji se podvrgavaju amputaciji stražnjih nogu kompenziraju to povećanim rasponom pokreta u kontralateralnoj stražnjoj nozi, kao i povećanim rasponom pokreta u cervikotorakalnoj i torakolumbalnoj kralježnici.^(1) Važno je objasniti vlasnicima da iako amputacije općenito imaju dobru prognozu, povišeni Body Condition Score (BCS) povezan je s nižom ocjenom kvalitete života.^(2) Preoperativni kirurški postupak varira ovisno o veličini pacijenta, ali anatomske referentne točke koje treba identificirati ostaju iste (vidi Korak 1). Vlasnike treba obavijestiti da će se prije operacije obaviti opsežno uklanjanje dlake i da može proći neko vrijeme dok dlaka ne naraste.
Preoperativni antibiotici (npr. cefazolin [22 mg/kg IV], ampicilin/sulbaktam [30 mg/kg IV]) trebaju se rutinski davati u vrijeme indukcije anestezije i svakih 90 minuta tijekom operacije. Međutim, budući da se standardne amputacije smatraju čistim postupcima, nastavak postoperativne primjene antibiotika treba kritički preispitati kako bi se spriječio razvoj rezistencije. U većini slučajeva, osim ako nema očite pioderme oko mjesta reza, postoperativni antibiotici nisu potrebni.
Treba razmotriti preoperativnu epiduralnu anesteziju, intraoperativne perineuralne injekcije, liposomski bupivakain tijekom zatvaranja rane i/ili postavljanje katetera za bol u površinska tkiva. Perioperativna analgezija je neophodna. Osim toga, intravenske i oralne analgetike treba davati postoperativno otprilike 10 do 14 dana, ovisno o individualnoj toleranciji pacijenta na bol. Injekcijski opioidi (npr. morfin, metadon, fentanil) mogu se davati odmah postoperativno i, nakon procjene boli sljedeći dan, prijeći na oralne NSAID-ove, koji bi se trebali koristiti tijekom cijelog razdoblja oporavka.
Rutinsko postoperativno ograničavanje pokreta i dosljedna njega rane, uključujući primjenu hladnoće i topline, dio su standardnog protokola. Za kućnu njegu obično se propisuju NSAID-i, dodatni analgetici i anksiolitici.
Korak po korak: Amputacija noge kod pasa
Što vam treba
- Set za kirurgiju mekog tkiva, uključujući Mayo škare, Metzenbaum škare, forceps, razne stezaljke i opcionalne forceps pod pravim kutom.
- Elektrokauterizacija
- ± Hatt žlica
- Monofilamentni materijal za šivanje (veličina od 4-0 do 0, ovisno o veličini pacijenta)
- Polidioksanonski materijal za šivanje za vaskularnu ligaciju, prilagodbu mišića i duboko potkožno zatvaranje (veličina 4-0 do 2-0)
- Poliglekapron 25 za površinsko potkožno zatvaranje (veličina 4-0 do 3-0)
- Neapsorbirajući, monofilamentni materijal za šivanje (npr. polibutester [4-0])
- Lokalni anestetik za perineuralne injekcije (ne prekoračujte preporučene doze)
- Ropivakain (0,5 % ili 0,75 %): 1-3 mg/kg (pas), 1-2 mg/kg (mačka)
- Bupivakain (0,25 % ili 0,5 %): 1-2 mg/kg (pas), 1 mg/kg (mačka)
- Štrcaljke i igle za perineuralne injekcije (volumen štrcaljke ovisi o preporučenoj dozi; za perineuralne injekcije preporučuje se igla kalibra 25)
- Gaza 4x4 ili 3x3 i laparotomske spužve za hemostazu
Korak 1
Obrijte dlaku od razine pupka, 2 do 5 cm dorzalno iza dorzalne središnje linije, 5 cm ventralno iza ventralne središnje linije, u cijelom području prepona i trbuha te kružno oko zahvaćene stražnje noge do skočnog zgloba. Također uklonite dlaku u perinealnom području i u korijenu repa. U slučajevima meke stolice ili proljeva, može se postaviti analni šav. Omotajte distalni dio noge (ispod skočnog zgloba) sterilnim zavojem i postavite pacijenta na bok sa stražnjom nogom koja se operira na vrhu. Zatim, kirurško područje noge prekrijte sterilnim zavojem.
Korak 2
Označite planirane linije reza tako da ostane dovoljno kože za kasnije zatvaranje rane. Lateralni rez (isprekidana linija) počinje u razini kranijalnog nabora boka i proteže se u blagom luku distalno do približno sredine femura, prije nego što završi na kaudalnom naboru boka blizu ishijalnog tuberkula. Medijalni rez (puna linija) je zrcalna slika lateralnog reza, ali nešto proksimalniji.
Korak 3
Izvršite medijalnu disekciju abdukcijom uda. Koristite pravokutne forceps za otvaranje potkožnog tkiva i duboke fascije bedra oštrom i tupom disekcijom. Palpirajte medijalnu stranu bedra kako biste locirali kratku, zategnutu traku pektineusnog mišića. Ova palpabilna točka označava femoralni trokut.
Napomena autora
Femoralni trokut nosi femoralnu arteriju, femoralnu venu (Slika A; puna strelica) i safenoznu granu femoralnog živca do stražnjeg uda. Prilikom disekcije krvnih žila, tupa disekcija treba biti izvedena zakrivljenim stezaljkama u uzdužnom smjeru krvnih žila (Slika B) kako bi se izbjegla slučajna ruptura ili ozljeda.
Granice femoralnog trokuta su:
- KranijalniKaudalni dio sartoriusovog mišića
- KaudalniM. pectineus (lako se palpira za lociranje trokuta; slika A, isprekidana strelica)
- Bočno: M. vastus medialis, M. pectineus i M. iliopsoas
- Medijalni: Vanjski list trbušnih mišića (M. obliquus externus abdominis)
Korak 4
Disecirajte femoralnu arteriju, femoralnu venu (Slika A) i safenoznu granu femoralnog živca. Svaka žila je trostruko podvezana. Postavite jednu transfiksirajuću i jednu kružnu ligaturu na stranu žile koja ostaje s pacijentom, a zatim još jednu kružnu ligaturu na stranu koja će se ukloniti s odsječenim segmentom uda kako biste spriječili krvarenje. Podijelite žilu između transfiksirajućeg šava koji ostaje s pacijentom i kružnog šava koji sprječava krvarenje (Slika B).
Za izvođenje lokalne živčane blokade, umetnite kanilu u perineuralnu ovojnicu i injicirajte malu količinu ropivakaina ili bupivakaina. Formirat će se mali mjehurić. Pričekajte 3 minute, a zatim prerežite živac distalno od mjesta injiciranja.
Napomena autora
Veće arterije i vene uvijek se podvezuju s jednom transfiksirajućom i dvije kružne ligature, posebno kod srednjih do velikih pasa. Kod manjih pasa i mačaka, arterije i vene mogu se podvezati s tri kružne ligature. Dvije ligature uvijek ostaju na pacijentovoj strani, dok se jedna ligatura proteže s amputiranim segmentom uda kako bi se spriječilo ponovno krvarenje.
Korak 5
Krećite se kranijalno i kaudalno kako biste prerezali dva trbuha sartorius mišića (kranijalni i kaudalni; pune strelice), pektineus mišić (isprekidana strelica; može se prerezati na početku, u trbuhu ili na mjestu pričvršćivanja), aduktor mišić (Ad) i gracilis mišić (Gr) na pola puta duž femura. Nakon što se naiđe na medijalnu cirkumfleksnu femoralnu arteriju i venu ili njihove duboke grane*, podvežite ih kako je opisano u koraku 4. (Semimembranozni mišić [Sm] je označen radi orijentacije.)
Palpirajte mali trohanter femura i prerežite iliopsoas mišić (Ili) ili u trbuhu mišića ili na mjestu njegovog hvatišta.
Napomena autora
Samo vanjske mišiće stražnjeg uda (tj. one koji spajaju ud s zdjelicom) potrebno je prerezati. Prekomjerna disekcija mišića kvadricepsa femorisa može produžiti vrijeme operacije i povećati rizik od komplikacija.
Femoralni živac prolazi kroz iliopsoas mišić prije nego što ga izađe i uđe u mišiće rectus femoris i vastus medialis. Femoralni živac može se blokirati ropivakainom ili bupivakainom, a zatim prerezati.
*Vaskularni snop leži kaudalno od femoralne arterije i vene, medijalno od pektineusnog mišića i lateralno od iliopsoas mišića (Ili).
Korak 6
Palpirajte medijalnu zglobnu kapsulu (isprekidana strelica) i napravite oštar rez duž ruba acetabuluma. Nakon što se zglobna kapsula otvori, skalpelom, Mayo škarama ili Hatt žlicom presijecite ligamentum capitis ossis femoris. (Iliopsoas mišić [Ili] je označen punom strelicom radi orijentacije.)
Napomena autora
Ud treba pasivno pomicati (opseg pokreta) kako bi se točno identificirao zglob kuka i selektivno otvorila zglobna kapsula.
Korak 7
Adducirajte ud kako biste otkrili lateralne mišićne insercije. Podijelite mišić tensor fasciae latae (TFL) u njegovom distalnom dijelu i pridruženu fasciu lata (FL) u razini srednjeg dijela femura. Također u ovoj ravnini disekcije, podijelite mišiće biceps femoris (BF) i kaudalni kruralni abduktor (CCA) blizu srednjeg dijela femura. Išijatični živac treba blokirati lokalnim anestetikom prije podjele, jer neuropatska bol može uzrokovati nepotrebnu postoperativnu nelagodu za životinju.
Napomena autora
Biceps femoris mišić polazi od ventrokaudalnog dijela sakrotuberoznog ligamenta i ishijalnog tuberosa. Proksimalni dio trbuha presječenog mišića može se dorzalno presaviti, što olakšava disekciju i dijeljenje semitendinosusa (St) i semimembranosusa (Sm) mišića.
Korak 8
Dok dorzalni preokret mišića bicepsa femorisa otkriva područje oko velikog i tertius trohantera femura (što poboljšava pogled na površinski, srednji i duboki glutealni mišić te dublji mišić piriformis), odvajate spomenute mišiće blizu njihovih točaka hvatanja.
Presavijte mišiće gluteus superficialis i piriformis dorzalno i pažljivo disecirajte donju fasciju kako biste otkrili kaudalnu glutealnu arteriju, kaudalnu glutealnu venu i išijatični živac (već presječen), koji leže blizu jedan drugome. Podvežite kaudalnu glutealnu arteriju i venu odvojeno s tri ligature svaku.
Korak 9
Pronađite gemellijeve mišiće (Ge) na kaudalnom rubu zgloba kuka; njihovi mišićni trbusi su podijeljeni tetivom mišića obturator internus (IO). Odvojite gemellijeve mišiće unutar njihovih mišićnih trbuha, kao i tetivu mišića obturator internus.
Prerežite trbušne mišiće gemelli mišića dorzalno i ventralno kako biste otkrili donji obturator externus mišić, koji zatim također prerežite unutar njegovog trbušnog mišića. Istovremeno se odvaja samo mišić rectus femoris, jedini dio mišića kvadricepsa koji dodiruje zdjelicu.
Na dorzalnoj strani acetabuluma zarežite preostali dio zglobne kapsule (zakrivljena strelica) zajedno s malim mišićem articularis coxae. Podvežite granu lateralne cirkumfleksne femoralne arterije.
Na kaudalnom dijelu uda izolirajte M. abductor cruris caudalis (škare su ispod mišića na slici) i odvojite ga na sredini trbuha mišića.
Korak 10
Iliopsoas mišić prepoznajte po njegovoj blizini glavnog stabla femoralnog živca. Ako safenozna grana femoralnog živca već nije podijeljena, sada podijelite glavno stablo femoralnog živca. Da biste oslobodili kranijalni i ventromedijalni dio uda, abducirajte ud, prekinite sve preostale mišićne hvatišta iliopsoas mišića i podvežite sve preostale grane medijalne cirkumfleksne femoralne arterije i vene.
Kaudalno od iliopsoas mišića, izolirajte mišiće adductor longus i quadratus femoris i razdvojite ih na pola puta kroz trbuh mišića.
Dovršite ventralni rez na zglobnoj kapsuli. Koristite monopolarnu elektrokauterizaciju za kontrolu hemostaze.
Pažljivo abducirajte ud kako biste otkrili glavu bedrene kosti. Prerežite preostali dio ligamentum capitis ossis femoris kako biste izvršili potpunu dislokaciju u zglobu kuka (koksofemoralna disartikulacija). Uklonite ud s tijela.
Napomena autora
Manje grane medijalne cirkumfleksne femoralne arterije prolaze u neposrednoj blizini ventralne zglobne kapsule.
Korak 11
Prije zatvaranja rane, pregledajte kirurško područje na krvarenje i isplanirajte mjere za sprječavanje mrtvog prostora. Isperite kirurško polje toplom fiziološkom otopinom kako biste smanjili rizik od postoperativne infekcije.
Korak 12
Započnite s dubokim zatvaranjem mišića. Spojite trbuhe mišića tako da se pokriju acetabulum i mjesta transekcije arterija, vena i živaca. Koristite tehniku kontinuiranog ili prekinutog šivanja (strelice) s resorptivnim materijalom za šivanje (veličina od 3-0 do 0, ovisno o veličini pacijenta).
Korak 13
Potkožni sloj zatvorite na uobičajeni način. Po želji, kateter za ublažavanje boli može se postaviti u površinska tkiva za postoperativnu primjenu lokalnih analgetika - ali ne izravno u područje reza. Na rubovima rane često se razvijaju trokutasti kožni režnjevi (tzv. "pseće uši"). Ako postoji višak kože, može se rutinski ukloniti i zatvoriti. Manje pseće uši mogu se ispraviti raznim geometrijskim tehnikama, uključujući postavljanje apikalnog šava kože, uklanjanje viška kože u vretenastom produžetku reza ili izradu trokutaste ekscizije na mjestu reza.
Napomena autora
Tijekom cijelog procesa zatvaranja rane, bitno je osigurati da ostane dovoljno kože za zatvaranje bez napetosti. Višak kože treba ukloniti kako bi se smanjili mrtvi prostori.
Korak 14
Izvršite kožno ili intradermalno zatvaranje – opcionalno kontinuiranom ili prekidnom tehnikom (veličina šava od 4-0 do 3-0, ovisno o veličini pacijenta).
Napomena autora
Spajalice se općenito ne preporučuju zbog potencijalne boli i povećanog upalnog odgovora, ali se mogu razmotriti za dulje rezove kod velikih pasa.
Ako imate dodatnih pitanja, slobodno se obratite našem glavnom kirurgu. Susanne Arndt.
Sažetak: Amputacija noge kod pasa
Amputacija noge kod pasa: Kirurški zahvat za pse s ozbiljnim stanjima stražnjih udova. Nudi palijativno rješenje za prijelome, neoplazme, neuropatije i drugo. (40 sekundi)
Amputacija noge kod pasa često je raspravljan postupak. Često postaje neophodna kada su prisutne teške ozljede. Tijekom amputacije noge, zahvaćena noga se kirurški uklanja. Unatoč ograničenjima, amputacija noge može omogućiti psu da se prilagodi životu na tri noge.
Veterinari naglašavaju da je amputacija noge kod pasa palijativni postupak; međutim, često se preporučuje zbog raka ili traume. Potencijalne komplikacije moraju se uzeti u obzir prije amputacije noge. Posebna je njega neophodna nakon amputacije noge. Oporavak nakon amputacije noge kod pasa uključuje upravljanje boli, rehabilitacijske vježbe i pažljivo praćenje.
Iako amputacija noge kod pasa često ima pozitivan ishod, može biti emocionalno uznemirujuća za vlasnike. Ipak, dugoročna stopa uspjeha nakon amputacije noge kod pasa je visoka. Amputacija noge omogućuje mnogim psima da nastave živjeti aktivnim životom. U nekim slučajevima, amputacija noge može biti potrebna iz financijskih razloga.
U svakom slučaju, amputaciju noge kod pasa treba razmatrati samo kao krajnju mjeru. Nakon temeljitog pregleda, amputacija noge kod pasa ponekad se razmatra i zbog infekcija. Nadalje, amputacija noge kod pasa zahtijeva pažljivu naknadnu njegu. Unatoč amputaciji noge, mnogi psi ostaju pokretni.
Amputacija noge nije uvijek jedina opcija za psa, ali je često najrazumnija. Proces oporavka nakon amputacije noge može se razlikovati od psa do psa. Amputacija noge kod psa zahtijeva pažljivo planiranje troškova. U konačnici, amputacija noge može značajno poboljšati život psa.
Literatura i daljnje čitanje
Hogy SM, Worley DR, Jarvis SL, Hill AE, Reiser RF 2., Haussler KK. Kinematička i kinetička analiza pasa tijekom kasa nakon amputacije zdjelične noge. Am J Vet Res. 2013;74(9):1164-1171.- Dickerson VM, Coleman KD, Ogawa M i dr. Ishodi pasa koji su podvrgnuti amputaciji udova, zadovoljstvo vlasnika postupcima amputacije udova i percepcija vlasnika o postoperativnoj prilagodbi: 64 slučaja (2005. – 2012.). J Am Vet Med Assoc. 2015;247(7):786-792.
- Hermanson JW, de Lahunta A, Evans HE. Anatomija psa Millera i Evansa. 5. izd. Elsevier; 2020.
- Johnston SA, Tobias KM, ur. Veterinarska kirurgija: Male životinje. 2. izd. Elsevier; 2018.
O autorima
James Howard, dr. vet. med., magistra, DACVS
Državno sveučilište Ohio
James Howard, DVM, MS, DACVS, docent je kirurgije mekog tkiva na Sveučilištu Ohio State, gdje je također završio diplomu DVM-a i specijalizaciju iz kirurgije. Također je završio specijalizaciju iz interne medicine i kirurgije na Sveučilištu Tennessee. Njegovi istraživački interesi uključuju hepatobilijarnu i gastrointestinalnu kirurgiju, kao i endokrinopatije. Dr. Howard trenutno radi na minimalno invazivnim dijagnostičkim postupcima, farmakokinetičkim i farmakodinamičkim pitanjima te metodama za dobivanje uzoraka hepatobilijarnog sustava.
Kristen French-Kim, dr. vet. med.
Državno sveučilište Ohio
Kristen French-Kim, doktorica veterinarske medicine, stekla je diplomu doktorice veterinarske medicine na Sveučilištu Ohio State u svibnju 2021. Ima istraživačko iskustvo u imunologiji, istraživanju cjepiva i anatomskoj patologiji te se bavi kirurgijom malih životinja.
Stephen C. Jones, MVB, MS, DACVS-SA
Državno sveučilište Ohio
Stephen Jones, MVB, MS, DACVS-SA, docent je ortopedije malih životinja na Državnom sveučilištu Ohio. Dr. Jones studirao je veterinarsku medicinu na University Collegeu u Dublinu u Irskoj. Zatim je završio kiruršku rotaciju i specijalistički staž u Hollywood Animal Hospitalu u Hollywoodu na Floridi, kao i kombiniranu specijalizaciju iz kirurgije malih životinja i magisterij znanosti sa Sveučilišta Florida. Dr. Jones je autor i objavio brojne znanstvene članke, poglavlja u knjigama i sažetke te predaje u inozemstvu. Njegovi posebni interesi uključuju minimalno invazivno liječenje prijeloma, medicinsko i kirurško liječenje bolesti zglobova, artroskopiju i kirurško liječenje deformiteta udova.
Nina R. Kieves, dr. vet. med., DACVS-SA, DACVSMR, CCRT
Državno sveučilište Ohiohvala
Nina R. Kieves, DVM, DACVS-SA, DACVSMR, CCRT, izvanredna je profesorica ortopedije malih životinja i direktorica Službe za sportsku medicinu i rehabilitaciju na Državnom sveučilištu Ohio. Diplomirala je DVM na Sveučilištu Minnesota, završila specijalizaciju iz kirurgije malih životinja na Državnom sveučilištu Iowa i specijalizaciju iz sportske medicine na Državnom sveučilištu Colorado. Istraživanje dr. Kieves usmjereno je na sportsku medicinu i rehabilitaciju, kao i na kiruršku terapiju minimalno invazivnim tehnikama.