Sažetak: Planiranje i kontrola TPLO operacije

Sljedeća objašnjenja uglavnom se temelje na Izvrstan članak prof. Andree Meyer-Lindenberg i sažima ključne točke.

Precizan predoperativni pregled i planiranje ključni su prije kirurških zahvata, posebno osteotomije za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO) u veterinarskoj medicini, kako bi se razumjelo biomehaničko stanje koljenskog zgloba i odredio ispravan kirurški pristup. To uključuje sveobuhvatnu procjenu anatomije zgloba, funkcije mišića i tjelesne težine životinje kako bi se osigurala optimalna funkcionalnost nakon zahvata. Detaljno planiranje sprječava postoperativne komplikacije i doprinosi dugoročnom zdravlju i pokretljivosti životinje.

Uvod Planiranje i kontrola TPLO-Operacija

Veterinarska medicina se znatno promijenila posljednjih desetljeća. Prije je fokus bio prvenstveno na dijagnostici i liječenju bolesti kod domaćih životinja. Međutim, od sredine 20. stoljeća taj se fokus sve više pomiče prema skrbi za kućne ljubimce, posebno pse i mačke. Ova promjena prati razvoj humane medicine, što je također dovelo do povećanih zahtjeva vlasnika kućnih ljubimaca u vezi s veterinarskom skrbi. Posljedično, napredni dijagnostički i terapijski postupci proširili su se i uspostavili u veterinarskoj medicini.

Koljenski zglob – anatomski aspekti

Koljenski zglob psa strukturiran je slično ljudskom koljenskom zglobu, a sastoji se od kondila femura i tibije. Međutim, za razliku od ljudi, kranijalni križni ligament igra središnju ulogu u stabilnosti koljenskog zgloba kod pasa. Ozljeda ovog ligamenta može imati ozbiljne posljedice, jer ograničava kretanje tibije prema naprijed, kao i njezinu unutarnju rotaciju i hiperekstenziju koljenskog zgloba.

Jedinstvena značajka koljenskog zgloba kod pasa je koaktivnost mišića koja podržava njegovu stabilnost. Mišići poput bicepsa femorisa i kvadricepsa femorisa djeluju kao agonisti, odnosno antagonisti prednjeg križnog ligamenta. Primarno opterećenje tijekom stajanja i faza nošenja težine psa podnosi tibijalna visoravan, koja pokazuje konkavne i konveksne oblike ovisno o ravnini gledanja. Nagib tibijalne visoravni rezultira potiskom prema naprijed na križne ligamente sa svakim korakom, posebno na kranijalni križni ligament.

Anatomski i biomehanički položaj tibijalne visoravni igra ključnu ulogu u zdravlju i funkciji koljenskog zgloba. Mjerenja kuta tibijalne visoravni ključna su za dijagnozu i planiranje ortopedskih postupaka. Ispravno izmjeren kut tibijalne visoravni (TPA) ključan je za uspjeh kirurških intervencija, a idealan kut za zdrave pse obično je manji od 20°. Pogrešne radiografske tehnike mogu dovesti do netočnih mjerenja, što može ugroziti uspjeh operacije.

Mjerenja za otkrivanje odstupanja kuta tibijalne visoravni u lateralnoj ravnini

Kut tibijalne visoravni (TPA) određuje se pomoću specifičnih mjernih točaka na ispravno poravnanoj mediolateralnoj rendgenskoj snimci. Tibijalna os prikazana je kao ravna linija koja ide od središta os tali do najviše točke tibije između interkondilarnih tuberkula. Sama tibijalna visoravni prikazana je linijom orijentiranom duž medijalne zglobne površine proksimalne tibije, s granicama definiranim anatomskim orijentirima.

Nagib tibijalne visoravni (TPS) je kut između osi tibije i linije tibijalne visoravni. Kako bi se osigurali točni i dosljedni rezultati, standardizirane rendgenske snimke s ispravnim pozicioniranjem životinje su ključne. Neispravne radiografske tehnike mogu oštetiti vizualizaciju TPS-a i dovesti do pogrešaka u mjerenju koje mogu ugroziti uspjeh kirurških intervencija. TPS se razlikuje između različitih pasmina pasa, a kut koljenskih zglobova također se može razlikovati između pasmina. Kod zdravih pasa TPS je obično manji od 20°.

Mjerenja za otkrivanje odstupanja tibijalne osi u frontalnoj ravnini

Ispravna dijagnoza tibijalne angulacije u frontalnoj ravnini ključna je za ortopedsku procjenu i liječenje. Moraju se uzeti u obzir četiri glavna aspekta: visina vrha, ravnina devijacije, veličina devijacije i smjer vrha. Središte rotacije angulacije (CORA) ključna je točka definirana sjecištem proksimalne i distalne osi femura i tibije.

Za otkrivanje torzije tibije, kao i varusnih i valgusnih deformacija, potrebne su posebne rendgenske snimke, snimljene u kaudokranijalnoj projekciji s koljenskim zglobom pod kutom od približno 132°. Važno je da je patela centralno postavljena u patelarnom žlijebu i da su određeni anatomski markeri, poput fabela i medijalnog ruba petne kosti, jasno vidljivi.

Definirane su specifične točke za mjerenje kako bi se odredio mehanički medijalni proksimalni tibijalni kut (mMPTA) i mehanički medijalni distalni tibijalni kut (mMDTA) u frontalnoj ravnini. Prosječni mMPTA je približno 90°, a mMDTA je približno 93°. Nisu pronađene značajne razlike između različitih pasmina pasa u pogledu ovih kutova.

(C) https://todaysveterinarypractice.com/orthopedics/small-animal-cruciate-disease-tibial-plateau-angle/

Ruptura kranijalnog križnog ligamenta – pojava, etiologija i patogeneza

Ruptura kranijalnog križnog ligamenta često je ortopedsko stanje kod pasa, koje obično rezultira izraženom hromošću. Za razliku od ljudi, gdje su rupture križnog ligamenta najčešće uzrokovane traumom, degenerativne promjene u ligamentu su češći uzrok kod pasa. Ove promjene mogu biti uzrokovane raznim čimbenicima, uključujući upalu, imunološke procese, starenje, pretilost, nestabilnosti poput luksacije patele i nepravilnog poravnanja udova.

Strmi nagib tibijalne visoravni također može predisponirati za rupture križnih ligamenata. Stanje pogađa i velike i male pasmine, pri čemu veće pasmine obolijevaju u mlađoj dobi, a manje pasmine često u starijoj dobi. Međutim, jasna rasna predispozicija nije utvrđena.

Djelomične ili potpune rupture kranijalnog križnog ligamenta dovode do povećane nestabilnosti koljenskog zgloba, što, ako se ne liječi, može rezultirati sekundarnim promjenama poput osteoartritisa i kapsularne kontrakture. Rupture križnog ligamenta često su povezane s oštećenjem kaudalnog dijela medijalnog meniskusa, dok su primarne lezije meniskusa rijetke kod pasa.

Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkim simptomima i palpacijskim nalazima, pri čemu su znak ladice i test tibijalne kompresije važni dijagnostički alati. Rendgenske snimke u dvije ravnine ključne su za dijagnozu i planiranje liječenja, a u slučajevima nesigurnosti ili za detaljniji pregled meniskusnih lezija može se učiniti magnetska rezonancija ili artroskopija.

Brojni kirurški postupci razvijeni su za liječenje ozljeda kranijalnog križnog ligamenta. Oni se mogu grubo podijeliti na one koji mijenjaju statiku zgloba i one koji ne mijenjaju. Kod srednjih do velikih pasa kirurška intervencija je često potrebna zbog značajnih sila koje djeluju na zglob. Konvencionalne metode koje ne mijenjaju statiku zgloba nisu uvijek uspješne, jer se implantirani materijal može pocijepati ili se nestabilnost može ponoviti. Stoga su za srednje do velike pasmine razvijene kirurške tehnike koje mijenjaju statiku zgloba kako bi neutralizirale funkciju kranijalnog križnog ligamenta, čime se potiče bolja stabilnost i zacjeljivanje.

Dijagnoza rupture prednjeg križnog ligamenta

Dijagnoza rupture prednjeg križnog ligamenta kod pasa temelji se na pažljivoj anamnezi, kliničkim simptomima i temeljitoj palpaciji. Pas obično pokazuje hromost u rasponu od blage do teške, praćenu stavom s opterećenjem i stajanjem na prstima. Pregledom koljenog zgloba može se otkriti zadebljanje i nestabilnost, što se manifestira znakom ladice, gdje se tibija može pomaknuti anteriorno u odnosu na femur.

Dodatna dijagnostička metoda je test kompresije tibije, u kojem se tibija komprimira između femura i tarzusa tijekom faze oslonca, obično tjelesnom težinom i kontrakcijom gastroknemijusnog mišića. Ovaj test simulira sile koje djeluju na koljenski zglob i služi za demonstraciju nestabilnosti uzrokujući klizanje tibije prema naprijed kada se tarzalni zglob savije.

Kako bi se potvrdila dijagnoza i isplaniralo liječenje, rendgenske snimke treba napraviti u dvije ravnine. One mogu pomoći u identificiranju sekundarnih promjena poput povećanog izljeva u zglobu ili osteoartritisa. U nejasnim slučajevima ili za precizniju procjenu lezija meniskusa, magnetska rezonancija (MRI) također može biti korisna. To omogućuje detaljniji pregled rupture križnog ligamenta, lezija meniskusa i hrskavice, kao i promjena u kosti ili okolnom mekom tkivu. Artroskopija se također može koristiti za izravan pregled ozljeda meniskusa.

Mogućnosti liječenja rupture prednjeg križnog ligamenta

Za liječenje rupture prednjeg križnog ligamenta kod pasa postoje mnoge kirurške metode, koje se mogu grubo podijeliti u dvije kategorije: one koje mijenjaju statiku zgloba i one koje to ne čine. Potonje se dalje dijele na ekstrakapsularne i intrakapsularne tehnike rekonstrukcije ligamenta. Posebno kod srednjih i velikih pasa težine preko 20 kg, tradicionalne metode koje ne mijenjaju statiku zgloba često su neuspješne. Problemi mogu nastati zbog kidanja materijala transplantata ili zbog labavljenja fiksacije tijekom procesa zacjeljivanja, što može dovesti do ponovne hromosti i progresije osteoartritisa ili oštećenja meniskusa.

Zbog tih izazova, razvijeni su postupci posebno za srednje do velike pasmine pasa koji modificiraju statiku zglobova. Ovi pristupi uzimaju u obzir anatomiju zglobova, funkciju mišića i tjelesnu težinu kao integrirani sustav za zamjenu ili neutralizaciju funkcije kranijalnog križnog ligamenta, čineći tako izravnu zamjenu križnog ligamenta nepotrebnom.

Istaknuti primjer takve metode je osteotomija za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO), u kojoj se kaudalno nagnuta tibijalna visoravni kirurški mijenja kako bi se eliminirala prednja tibijalna translacija (CTT). To se postiže rotacijom i kaudalnim podizanjem tibijalne visoravni kroz polukružni rez pilom, čime se mijenjaju biomehanički odnosi koljenskog zgloba i zaobilazi potreba za funkcionalnim prednjim križnim ligamentom (ACL). Nakon operacije, kaudalni križni ligament preuzima dodatne stabilizacijske funkcije u koljenskom zglobu, održavajući tako funkcionalnu stabilnost čak i bez ACL-a.

Načela TPLO

Principi osteotomije za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO) temelje se na promjeni statike zgloba i biomehanike koljenskog zgloba. Normalno, aksijalna sila reakcije tijekom nošenja težine stražnjeg uda usmjerena je duž uzdužne osi tibije. Kada ta sila naiđe na tibijalnu visoravni, koja se naginje od kranijalne prema kaudalnoj, pretvara se u kompresivnu silu (okomitu na tibijalnu visoravni) i kranijalno usmjerenu silu (paralelnu s tibijalnom visoravni), pokrećući kretanje tibije prema naprijed. U slučaju rupture kranijalnog križnog ligamenta, to neizbježno dovodi do neželjenog kranijalnog pomaka tibije.

Cilj TPLO-a je eliminirati ovo neželjeno pomicanje lubanje. To se postiže podizanjem kaudalno nagnute tibijalne visoravni pomoću specifične korektivne osteotomije. Ova elevacija mijenja biomehanički nagib tibijalne visoravni, eliminirajući kranijalnu translaciju tibije (CTT) i umjesto toga pretvarajući je u gravitacijski potisak. Ova biomehanička korekcija dovodi do stabilizacije koljenskog zgloba, zamjenjujući izvornu funkciju oštećenog ili poderanog kranijalnog križnog ligamenta.

Planiranje na temelju rendgenske slike i određivanje potrebne rotacije tibijalne visoravni

Za izvođenje osteotomije za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO) u početku su potrebne dvije rendgenske snimke: jedna u mediolateralnoj i jedna u kraniokaudalnoj projekciji. Ove slike omogućuju određivanje stupnja rotacije tibijalne visoravni i sve potrebne aksijalne korekcije. Određivanje ovih kutova ključno je za postizanje ispravnog poravnanja koljenskog zgloba i modificiranje sila koje djeluju na tibijalnu visoravni kako bi ih križni ligament mogao apsorbirati. Cilj je omogućiti mišićnu kompenzaciju tijekom faze nošenja težine i time promijeniti biomehaničke uvjete u koljenskom zglobu kako bi se eliminirao prednji pomak tibije (kranijalna tibijalna translacija, CTT).

TPLO postupak ima za cilj rotirati i podići kaudalno nagnutu tibijalnu visoravni pomoću posebno dizajniranog, polukružnog reza u proksimalnoj tibiji. To mijenja biomehaniku koljenskog zgloba, što rezultira funkcionalnom stabilnošću tijekom faze stajanja. Rotacija tibijalne visoravni na približno 65° eliminira potisak tibije prema naprijed, čime se omogućuje križnom ligamentu da preuzme dodatnu stabilizirajuću ulogu.

Važno je da stražnji križni ligament (PCL) bude netaknut jer je nakon TPLO operacije izložen povećanim silama. Prekoračenje optimalnog kuta može ugroziti PCL. Stoga je pažljivo planiranje i izvedba TPLO-a ključno za osiguranje ispravne biomehaničke prilagodbe i dugoročne stabilnosti koljenskog zgloba.

Priprema pacijenta i praćenje postupka

Priprema i praćenje kirurškog postupka osteotomije za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO) zahtijeva specijalizirane instrumente i mjere opreza. Uz standardne kirurške instrumente i alate, kao što su posebne pile i TPLO šablone, potrebne su posebno dizajnirane ploče za fiksiranje tibijalne visoravni. Dostupno je nekoliko različitih modela ploča, a sustavi ploča stabilnih pod kutom pokazali su se posebno učinkovitima.

Prije operacije, pacijent se podvrgava kirurškoj pripremi, smještajući se na bok ili leđa. Nakon pripreme, uspostavlja se pristup koljenskom zglobu, eventualno nakon prethodne artroskopije radi procjene ili liječenja puknuća meniskusa.

Tijekom same operacije koristi se poseban TPLO šablon koji je pričvršćen na tibijalnu visoravan i tibijalnu dijafizu pomoću dvije Kirschnerove žice. To omogućuje preciznu kontrolu i podešavanje reza pilom tijekom postupka. Šablona također služi za sprječavanje ili ispravljanje nepravilnosti poput varusnih ili valgus devijacija ili torzije tibije.

Nakon postavljanja šablone i pripreme tibije, izvodi se osteotomija. Točan položaj i kut reza pilom se prethodno određuju kako bi se omogućila idealna rotacija tibijalne visoravni. Nakon piljenja, tibijalna visoravni se rotira u skladu s tim i fiksira u ispravnom položaju TPLO pločom. Potrebno je paziti da je ploča pravilno postavljena na kost i da ne ošteti zglobne strukture.

Postoperativno se provodi temeljit pregled mediolateralnim i kraniokaudalnim rendgenskim snimkama. Ove slike služe za provjeru reza pilom, rotacije tibijalne visoravni, položaja ploče i vijaka te izvršenih korekcija. Intraoperativno se položaj vijaka može provjeriti i fluoroskopski kako bi se izbjegao pogrešan položaj.

Konačno, redoviti rendgenski pregledi važni su za praćenje procesa zacjeljivanja i integracije osteotomske pukotine. TPLO ploča obično ostaje u tijelu osim ako se ne pojave komplikacije.

Intra- i postoperativno praćenje TPLO-a

Intra- i postoperativno praćenje osteotomije za niveliranje tibijalne visoravni (TPLO) ključno je za osiguranje uspjeha postupka i minimiziranje potencijalnih komplikacija. Čak i tijekom operacije, ispravan položaj vijaka može se fluoroskopski provjeriti pomoću C-luka. Ovo praćenje je posebno važno jer je neusklađenost vijaka - posebno pri korištenju ploča koje nisu kutno stabilne - među najčešćim problemima u TPLO. Često se vijci koji strše u zglob moraju repozicionirati ili zamijeniti kraćima.

Prilikom korištenja kutno stabilnih ploča, poput onih koje nude tvrtke poput Synthesa, smjer vijka je već unaprijed određen, što smanjuje rizik od pogrešnog poravnanja. Ipak, potrebna je pažljiva provjera jer se pogreške uglavnom javljaju zbog nepravilnog postavljanja ploče.

Nakon završetka operacije i rutinskog zatvaranja rane, provodi se daljnja provjera rendgenskim snimkama u mediolateralnom i kraniokaudalnom presjeku. Ove rendgenske snimke služe za provjeru položaja ploče i vijaka, ispravnog položaja reza pilom, korekcije tibijalne visoravni i osi tibije. Osim toga, treba ponovno provjeriti rotaciju tibijalne visoravni, posebno u kaudalnom području.

U postoperativnoj fazi preporučuju se daljnji radiografski pregledi koljenskog zgloba kako bi se pratio proces cijeljenja i integracija osteotomske pukotine. Korištena pločica obično ostaje u tijelu osim ako se ne pojave specifične komplikacije.

Pregled planiranja i kontrole TPLO operacije

Sažetak: Planiranje i kontrola TPLO operacije

1. The Planiranje i praćenje TPLO operacije Počinje sveobuhvatnom dijagnozom i odlukom da je ovaj tretman najbolja opcija za pacijenta.
2. Temeljito Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje odabir odgovarajućeg vremena za postupak kako bi se osigurao optimalan oporavak.
3. Prije operacije, detaljan Planiranje, priprema i kontrola TPLO operacije potrebno osigurati sve potrebne instrumente i materijale.
4. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To također uključuje informiranje vlasnika kućnog ljubimca o postupku i naknadnoj fazi rehabilitacije.
5. Tijekom Planiranje i praćenje TPLO operacije Kirurški tim je pažljivo sastavljen i upućen kako bi se osigurala maksimalna učinkovitost i sigurnost.
6. Učinkovit Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje izradu detaljnog kirurškog plana temeljenog na individualnim anatomskim karakteristikama životinje.
7. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To zahtijeva precizno određivanje kuta rotacije tibijalne visoravni kako bi se postigli najbolji mogući rezultati.
8. Kao dio Planiranje i praćenje TPLO operacije Anestezija se pažljivo odabire i dozira kako bi se rizici sveli na minimum.
9. The Planiranje i praćenje TPLO operacije uključuje pažljiv pregled položaja pacijenta kako bi se optimizirao pristup i vidljivost tijekom postupka.
10. Temeljito Planiranje i praćenje TPLO operacije osigurava da su pripremljene sve potrebne postoperativne mjere za poticanje brzog oporavka.
11. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje osiguravanje resursa za neposredno postoperativno praćenje i njegu.
12. Tijekom Planiranje i praćenje TPLO operacije Uzimaju se u obzir potencijalne komplikacije i razvijaju se planovi za njihovo liječenje.
13. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje pažljivo praćenje gubitka krvi i vitalnih znakova tijekom postupka.
14. U tijeku Planiranje i praćenje TPLO operacije Za vlasnika kućnog ljubimca bit će razvijene posebne upute za naknadnu njegu.
15. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje izradu plana praćenja zacjeljivanja i funkcije operirane noge.
16. Pažljivo Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje odabir optimalne ploče i vijaka za fiksaciju.
17. Na Planiranje i praćenje TPLO operacije Točno određivanje kuta rezanja ključno je za osteotomiju.
18. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje preoperativno određivanje ispravne rotacije tibijalne visoravni.
19. Kao dio Planiranje i praćenje TPLO operacije Procijenit će se potreba za liječenjem meniskusa.
20. The Planiranje i praćenje TPLO operacije Propisuje da su sve uključene osobe informirane i obučene o specifičnim koracima postupka.
21. Uspješan Planiranje i praćenje TPLO operacije zahtijeva strategiju upravljanja postoperativnom boli.
22. The Planiranje i praćenje TPLO operacije uključuje pregled i prilagodbu fizioterapijskih mjera na temelju oporavka psa.
23. Sveobuhvatan Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje redovite rendgenske preglede kako bi se potvrdio ispravan položaj implantata.
24. The Planiranje i praćenje TPLO operacije zahtijeva kontinuiranu procjenu funkcije udova tijekom faze rehabilitacije.
25. Tijekom Planiranje i praćenje TPLO operacije Posebna se pozornost posvećuje sprječavanju infekcija.
26. The Planiranje i praćenje TPLO operacije To uključuje pažljiv odabir materijala i opreme kako bi se osigurali najbolji mogući kirurški rezultati.
27. U tijeku Planiranje i praćenje TPLO operacije Razvijaju se dugoročne strategije za zdravlje i pokretljivost psa.
28. Konačno, dobro promišljeno Planiranje i praćenje TPLO operacije najviše standarde u kirurškoj praksi i brizi za pacijente.