Streszczenie: Planowanie i kontrola operacji TPLO

Poniższe wyjaśnienia opierają się w dużej mierze na Doskonały artykuł prof. Andrei Meyer-Lindenberg i podsumowuje najważniejsze punkty.

Precyzyjne badanie i planowanie przedoperacyjne są kluczowe przed zabiegami chirurgicznymi, zwłaszcza osteotomią wyrównującą plateau kości piszczelowej (TPLO) w medycynie weterynaryjnej, aby zrozumieć warunki biomechaniczne stawu kolanowego i określić właściwy sposób leczenia. Obejmuje to kompleksową ocenę anatomii stawu, funkcji mięśni i masy ciała zwierzęcia, aby zapewnić optymalną funkcjonalność po zabiegu. Szczegółowe planowanie zapobiega powikłaniom pooperacyjnym i przyczynia się do długoterminowego zdrowia i mobilności zwierzęcia.

Wprowadzenie Planowanie i kontrola TPLO-Działanie

Medycyna weterynaryjna uległa znacznym zmianom w ostatnich dekadach. Wcześniej koncentrowała się głównie na diagnostyce i leczeniu chorób zwierząt gospodarskich. Jednak od połowy XX wieku jej uwaga coraz bardziej skupia się na opiece nad zwierzętami towarzyszącymi, zwłaszcza psami i kotami. Zmiany te są zbieżne z rozwojem medycyny ludzkiej, który również doprowadził do wzrostu wymagań właścicieli zwierząt domowych w zakresie opieki weterynaryjnej. W rezultacie zaawansowane procedury diagnostyczne i terapeutyczne rozwinęły się i stały się powszechne w medycynie weterynaryjnej.

Staw kolanowy – aspekty anatomiczne

Staw kolanowy psa ma budowę podobną do stawu kolanowego człowieka, składającą się z kłykci kości udowej i piszczelowej. Jednak w przeciwieństwie do człowieka, więzadło krzyżowe przednie odgrywa ważniejszą rolę w stabilizacji stawu kolanowego u psów. Uraz tego więzadła może mieć poważne konsekwencje, ponieważ ogranicza ruch piszczeli do przodu, a także jej rotację wewnętrzną i nadmierny wyprost stawu kolanowego.

Unikalną cechą psiego stawu kolanowego jest współaktywność mięśni, która wspiera jego stabilność. Mięśnie takie jak mięsień dwugłowy uda i mięsień czworogłowy uda działają odpowiednio jako agoniści i antagoniści więzadła krzyżowego przedniego. Główne obciążenie podczas stania psa i faz przenoszenia ciężaru ciała jest przenoszone przez plateau piszczelowe, które w zależności od płaszczyzny patrzenia przyjmuje kształt wklęsły lub wypukły. Nachylenie plateau piszczelowego powoduje nacisk na więzadła krzyżowe do przodu przy każdym kroku, a w szczególności na więzadło krzyżowe przednie.

Anatomiczne i biomechaniczne ustawienie plateau kości piszczelowej odgrywa kluczową rolę w zdrowiu i funkcjonowaniu stawu kolanowego. Pomiary kąta plateau kości piszczelowej są niezbędne do diagnozy i planowania zabiegów ortopedycznych. Prawidłowo zmierzony kąt plateau kości piszczelowej (TPA) ma kluczowe znaczenie dla powodzenia interwencji chirurgicznych, przy czym idealny kąt u zdrowych psów wynosi zazwyczaj mniej niż 20°. Błędne techniki radiologiczne mogą prowadzić do niedokładnych pomiarów, co może zagrozić powodzeniu operacji.

Pomiary wykrywające odchylenia kąta plateau kości piszczelowej w płaszczyźnie bocznej

Kąt plateau piszczeli (TPA) określa się za pomocą określonych punktów pomiarowych na prawidłowo ustawionym zdjęciu rentgenowskim w projekcji środkowo-bocznej. Oś piszczeli jest reprezentowana przez linię prostą biegnącą od środka kości skokowej do najwyższego punktu kości piszczelowej między guzkami międzykłykciowymi. Samo plateau piszczeli jest reprezentowane przez linię biegnącą wzdłuż przyśrodkowej powierzchni stawowej bliższej części kości piszczelowej, której granice wyznaczają punkty anatomiczne.

Nachylenie plateau piszczelowego (TPS) to kąt między osią kości piszczelowej a linią plateau piszczelowego. Aby zapewnić dokładne i spójne wyniki, niezbędne są standaryzowane zdjęcia rentgenowskie z prawidłowym ułożeniem zwierzęcia. Błędne techniki radiologiczne mogą utrudniać wizualizację TPS i prowadzić do błędów pomiarowych, które mogą zagrozić powodzeniu interwencji chirurgicznych. TPS różni się u różnych ras psów, a kątowanie stawów kolanowych również może się różnić w zależności od rasy. U zdrowych psów TPS zazwyczaj wynosi mniej niż 20°.

Pomiary wykrywające odchylenie osi kości piszczelowej w płaszczyźnie czołowej

Prawidłowa diagnoza kątowania kości piszczelowej w płaszczyźnie czołowej ma kluczowe znaczenie dla oceny i leczenia ortopedycznego. Należy wziąć pod uwagę cztery główne aspekty: wysokość wierzchołka, płaszczyznę odchylenia, wielkość odchylenia oraz kierunek wierzchołka. Środek rotacji kątowej (CORA) to kluczowy punkt wyznaczony przez przecięcie się osi bliższej i dalszej kości udowej i piszczelowej.

Aby wykryć skręcenie kości piszczelowej, a także deformacje szpotawości i koślawości, wymagane są specjalistyczne zdjęcia rentgenowskie, wykonane w projekcji ogonowo-czaszkowej, ze stawem kolanowym ustawionym pod kątem około 132°. Ważne jest, aby rzepka była ułożona centralnie w bruździe rzepkowej i aby pewne markery anatomiczne, takie jak trzeszczki i przyśrodkowy brzeg kości piętowej, były wyraźnie widoczne.

Określono konkretne punkty pomiarowe w celu określenia mechanicznego kąta przyśrodkowego bliższego kości piszczelowej (mMPTA) i mechanicznego kąta przyśrodkowego dalszego kości piszczelowej (mMDTA) w płaszczyźnie czołowej. Średni kąt mMPTA wynosi około 90°, a kąt mMDTA około 93°. Nie stwierdzono istotnych różnic między różnymi rasami psów w zakresie tych kątów.

(C) https://todaysveterinarypractice.com/orthopedics/small-animal-cruciate-disease-tibial-plateau-angle/

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego – występowanie, etiologia i patogeneza

Zerwanie więzadła krzyżowego przedniego to częsta przypadłość ortopedyczna u psów, zazwyczaj prowadząca do znacznej kulawizny. W przeciwieństwie do ludzi, u których zerwania więzadła krzyżowego są najczęściej spowodowane urazem, u psów częstszą przyczyną są zmiany zwyrodnieniowe więzadła. Zmiany te mogą być wywołane przez wiele czynników, w tym stan zapalny, procesy immunologiczne, starzenie się, otyłość, niestabilności, takie jak zwichnięcie rzepki, oraz nieprawidłowe ustawienie kończyny.

Ostre nachylenie plateau kości piszczelowej może również predysponować do zerwania więzadła krzyżowego. Schorzenie to dotyczy zarówno dużych, jak i małych ras, przy czym u ras większych choroba pojawia się w młodszym wieku, a u ras mniejszych często w starszym. Nie ustalono jednak jednoznacznej predyspozycji rasowej.

Częściowe lub całkowite zerwanie więzadła krzyżowego przedniego prowadzi do narastającej niestabilności stawu kolanowego, która, nieleczona, może prowadzić do zmian wtórnych, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów i przykurcz torebki stawowej. Zerwania więzadła krzyżowego często wiążą się z uszkodzeniem ogonowej części łąkotki przyśrodkowej, podczas gdy pierwotne uszkodzenia łąkotki występują rzadko u psów.

Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, objawów klinicznych i wyników badania palpacyjnego, przy czym istotnymi narzędziami diagnostycznymi są objaw szuflady i test kompresji piszczeli. Zdjęcia rentgenowskie w dwóch płaszczyznach są niezbędne do diagnozy i planowania leczenia, a w przypadku wątpliwości lub w celu dokładniejszego badania uszkodzeń łąkotki można wykonać rezonans magnetyczny lub artroskopię.

Opracowano liczne procedury chirurgiczne w leczeniu urazów więzadła krzyżowego przedniego. Można je ogólnie podzielić na te, które zmieniają statykę stawu, i te, które jej nie zmieniają. U psów średnich i dużych interwencja chirurgiczna jest często konieczna ze względu na znaczne siły działające na staw. Konwencjonalne metody, które nie zmieniają statyki stawu, nie zawsze są skuteczne, ponieważ wszczepiony materiał może ulec rozerwaniu lub niestabilność może powrócić. Dlatego opracowano techniki chirurgiczne specjalnie dla ras średnich i dużych, które zmieniają statykę stawu, neutralizując funkcję więzadła krzyżowego przedniego, co sprzyja lepszej stabilności i gojeniu.

Diagnostyka zerwania więzadła krzyżowego przedniego

Rozpoznanie zerwania więzadła krzyżowego przedniego u psów opiera się na dokładnym wywiadzie, objawach klinicznych i dokładnym badaniu palpacyjnym. Zazwyczaj pies wykazuje kulawiznę o nasileniu od łagodnego do ciężkiego, której towarzyszy obciążenie stawu i stanie na palcach. Badanie stawu kolanowego może ujawnić jego zgrubienie i niestabilność, objawiające się objawem szuflady, w którym kość piszczelowa może być przemieszczona do przodu względem kości udowej.

Dodatkową metodą diagnostyczną jest test kompresji piszczeli, w którym kość piszczelowa jest ściskana między kością udową a stępem w fazie podporu, zazwyczaj pod wpływem ciężaru ciała i skurczu mięśnia brzuchatego łydki. Test ten symuluje siły działające na staw kolanowy i służy do wykazania niestabilności poprzez przesuwanie kości piszczelowej do przodu podczas zgięcia stawu stępowego.

Aby potwierdzić diagnozę i zaplanować leczenie, należy wykonać zdjęcia rentgenowskie w dwóch płaszczyznach. Mogą one pomóc w identyfikacji zmian wtórnych, takich jak zwiększony wysięk stawowy lub choroba zwyrodnieniowa stawów. W niejasnych przypadkach lub w celu dokładniejszej oceny uszkodzeń łąkotki pomocne może być również obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Pozwala to na dokładniejsze zbadanie zerwanego więzadła krzyżowego, uszkodzeń łąkotki i chrząstki, a także zmian w kości lub otaczających tkankach miękkich. Artroskopia może być również stosowana do bezpośredniego badania uszkodzeń łąkotki.

Opcje leczenia zerwania więzadła krzyżowego przedniego

W leczeniu zerwania więzadła krzyżowego przedniego u psów istnieje wiele metod chirurgicznych, które można podzielić na dwie kategorie: te, które zmieniają statykę stawu, i te, które tego nie robią. Te drugie dzielą się na techniki rekonstrukcji więzadła zewnątrztorebkowego i wewnątrztorebkowego. Szczególnie u psów średnich i dużych o masie ciała powyżej 20 kg, tradycyjne metody, które nie zmieniają statyki stawu, często okazują się nieskuteczne. Problemy mogą wynikać z rozerwania materiału przeszczepu lub poluzowania mocowania podczas procesu gojenia, co może prowadzić do nawracającej kulawizny i postępu choroby zwyrodnieniowej stawów lub uszkodzenia łąkotki.

Ze względu na te wyzwania opracowano procedury specjalnie dla średnich i dużych ras psów, które modyfikują statykę stawów. Podejścia te uwzględniają anatomię stawów, funkcję mięśni i masę ciała jako zintegrowany system, który ma zastąpić lub zneutralizować funkcję więzadła krzyżowego przedniego, dzięki czemu bezpośrednia wymiana więzadła krzyżowego jest zbędna.

Wybitnym przykładem takiej metody jest osteotomia wyrównująca plateau piszczeli (TPLO), w której doogonowo nachylony plateau piszczeli jest chirurgicznie modyfikowany w celu wyeliminowania przesunięcia piszczeli przedniej (CTT). Osiąga się to poprzez rotację i doogonowe uniesienie plateau piszczeli poprzez półkoliste cięcie piłą, zmieniając w ten sposób relacje biomechaniczne stawu kolanowego i eliminując potrzebę sprawnego więzadła krzyżowego przedniego (ACL). Po operacji więzadło krzyżowe ogonowe przejmuje dodatkowe funkcje stabilizujące staw kolanowy, utrzymując w ten sposób stabilność funkcjonalną nawet bez ACL.

Zasady TPLO

Zasady osteotomii wyrównującej plateau piszczeli (TPLO) opierają się na zmianie statyki i biomechaniki stawu kolanowego. Zazwyczaj siła reakcji osiowej podczas obciążania kończyny tylnej jest skierowana wzdłuż osi podłużnej kości piszczelowej. Gdy siła ta napotyka plateau piszczeli, które nachyla się od części czaszkowej do ogonowej, przekształca się w siłę kompresyjną (prostopadłą do plateau piszczeli) oraz siłę skierowaną doczaszkowo (równolegle do plateau piszczeli), wywołując ruch kości piszczelowej do przodu. W przypadku zerwania więzadła krzyżowego doczaszkowego nieuchronnie prowadzi to do niepożądanego przemieszczenia kości piszczelowej doczaszkowo.

Celem TPLO jest wyeliminowanie tego niepożądanego przemieszczenia czaszki. Osiąga się to poprzez uniesienie doogonowo nachylonego plateau kości piszczelowej za pomocą specjalnej osteotomii korekcyjnej. To uniesienie zmienia biomechaniczne nachylenie plateau kości piszczelowej, eliminując przesunięcie czaszkowe kości piszczelowej (CTT), a zamiast tego przekształcając je w ruch grawitacyjny. Ta biomechaniczna korekcja prowadzi do stabilizacji stawu kolanowego, zastępując pierwotną funkcję uszkodzonego lub zerwanego więzadła krzyżowego przedniego.

Planowanie na podstawie zdjęcia rentgenowskiego i określenia wymaganej rotacji plateau kości piszczelowej

Do wykonania osteotomii wyrównującej plateau kości piszczelowej (TPLO) początkowo wymagane są dwa zdjęcia rentgenowskie: jedno w projekcji środkowo-bocznej i jedno w projekcji kraniokaudalnej. Obrazy te pozwalają określić stopień rotacji plateau kości piszczelowej i wszelkie niezbędne korekty osiowe. Określenie tych kątów jest kluczowe dla uzyskania prawidłowego ustawienia stawu kolanowego i modyfikacji sił działających na plateau kości piszczelowej, tak aby mogły być one absorbowane przez więzadło krzyżowe. Celem jest umożliwienie kompensacji mięśniowej w fazie obciążenia, a tym samym zmiana warunków biomechanicznych w stawie kolanowym, aby wyeliminować przednie przemieszczenie kości piszczelowej (przesunięcie czaszkowo-piszczelowe, CTT).

Zabieg TPLO ma na celu rotację i uniesienie opadniętego doogonowo plateau kości piszczelowej za pomocą specjalnie zaprojektowanej, półkolistej piły, która nacina bliższą część kości piszczelowej. Zmienia to biomechanikę stawu kolanowego, zapewniając funkcjonalną stabilność w fazie podporu. Obrót plateau kości piszczelowej do około 65° eliminuje wysunięcie kości piszczelowej do przodu, umożliwiając więzadłu krzyżowemu przejęcie dodatkowej roli stabilizującej.

Ważne jest, aby więzadło krzyżowe tylne (PCL) było nienaruszone, ponieważ po operacji TPLO jest poddawane zwiększonym obciążeniom. Przekroczenie optymalnego kąta może zagrozić PCL. Dlatego staranne zaplanowanie i wykonanie TPLO ma kluczowe znaczenie dla zapewnienia prawidłowej adaptacji biomechanicznej i długotrwałej stabilności stawu kolanowego.

Przygotowanie pacjenta i monitorowanie zabiegu

Przygotowanie i monitorowanie zabiegu operacyjnego osteotomii wyrównującej plateau kości piszczelowej (TPLO) wymaga specjalistycznych narzędzi i środków ostrożności. Oprócz standardowych narzędzi chirurgicznych, takich jak specjalne brzeszczoty i przyrządy do TPLO, do stabilizacji plateau kości piszczelowej potrzebne są specjalnie zaprojektowane płytki. Dostępnych jest kilka różnych modeli płytek, a systemy płytek o stabilnym kącie nachylenia okazują się szczególnie skuteczne.

Przed operacją pacjent przechodzi przygotowanie chirurgiczne, układając się na boku lub plecach. Po przygotowaniu uzyskuje się dostęp do stawu kolanowego, ewentualnie po uprzedniej artroskopii w celu oceny i leczenia uszkodzeń łąkotki.

Podczas zabiegu stosuje się specjalny przyrząd TPLO, który jest mocowany do plateau kości piszczelowej i trzonu kości piszczelowej za pomocą dwóch drutów Kirschnera. Pozwala to na precyzyjną kontrolę i regulację cięcia piłą w trakcie zabiegu. Przyrząd służy również do zapobiegania lub korygowania wad zgryzu, takich jak szpotawość lub koślawość, czy skręcenie kości piszczelowej.

Po ustawieniu przyrządu i przygotowaniu kości piszczelowej wykonuje się osteotomię. Dokładne położenie i kąt cięcia piłą są ustalane wcześniej, aby umożliwić idealną rotację plateau kości piszczelowej. Po przecięciu, plateau kości piszczelowej jest odpowiednio obracane i mocowane w prawidłowej pozycji za pomocą płytki TPLO. Należy zadbać o to, aby płytka była prawidłowo dopasowana do kości i nie uszkodziła żadnych struktur stawowych.

Po operacji przeprowadza się dokładne badanie z wykorzystaniem zdjęć rentgenowskich w płaszczyźnie środkowo-bocznej i czaszkowo-ogonowej. Zdjęcia te służą do sprawdzenia cięcia piłą, rotacji plateau kości piszczelowej, położenia płytki i śrub oraz dokonanych korekt. Śródoperacyjnie położenie śrub można również sprawdzić fluoroskopowo, aby uniknąć ich nieprawidłowego przemieszczenia.

Regularne badania rentgenowskie są ważne dla monitorowania procesu gojenia i integracji szczeliny po osteotomii. Płytka TPLO zazwyczaj pozostaje w organizmie, chyba że wystąpią powikłania.

Monitorowanie śródoperacyjne i pooperacyjne TPLO

Śród- i pooperacyjne monitorowanie osteotomii wyrównującej plateau kości piszczelowej (TPLO) ma kluczowe znaczenie dla powodzenia zabiegu i minimalizacji potencjalnych powikłań. Nawet w trakcie operacji prawidłowe położenie śrub można zweryfikować fluoroskopowo za pomocą ramienia C. Monitorowanie to jest szczególnie ważne, ponieważ nieprawidłowe ustawienie śrub – zwłaszcza w przypadku stosowania płytek o niestabilnym kącie – należy do najczęstszych problemów w osteotomii TPLO. Często śruby wystające do stawu muszą zostać zmienione lub wymienione na krótsze.

W przypadku stosowania płytek o stabilnym kącie, takich jak oferowane przez firmy takie jak Synthes, kierunek śruby jest z góry określony, co zmniejsza ryzyko braku współosiowości. Niemniej jednak, konieczna jest staranna kontrola, ponieważ błędy wynikają głównie z nieprawidłowego umieszczenia płytki.

Po zakończeniu operacji i rutynowym zamknięciu rany, przeprowadzana jest dalsza kontrola za pomocą zdjęć rentgenowskich w projekcji środkowo-bocznej i kraniokaudalnej. Zdjęcia te służą do weryfikacji położenia płytki i śrub, prawidłowego położenia cięcia piłą, korekcji plateau kości piszczelowej oraz osi piszczeli. Dodatkowo, należy ponownie sprawdzić rotację plateau kości piszczelowej, szczególnie w odcinku ogonowym.

W fazie pooperacyjnej zaleca się dalsze badania radiologiczne stawu kolanowego w celu monitorowania procesu gojenia i integracji szczeliny po osteotomii. Zastosowana płytka zazwyczaj pozostaje w organizmie, chyba że wystąpią konkretne powikłania.

Przegląd planowania i kontroli operacji TPLO

Podsumowanie: Planowanie i kontrola operacji TPLO

1. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wszystko zaczyna się od kompleksowej diagnozy i decyzji, że takie leczenie jest dla pacjenta najlepszą opcją.
2. Dokładny Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wiąże się to z wyborem odpowiedniego momentu wykonania zabiegu, aby zagwarantować optymalny powrót do zdrowia.
3. Przed operacją przeprowadzono szczegółowe badanie Planowanie, przygotowanie i kontrola operacji TPLO konieczne jest zapewnienie wszystkich niezbędnych instrumentów i materiałów.
4. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to również poinformowanie właściciela zwierzęcia o zabiegu i późniejszej fazie rehabilitacji.
5. Podczas Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Zespół chirurgiczny jest starannie kompletowany i przeszkolony w celu zapewnienia maksymalnej efektywności i bezpieczeństwa.
6. Skuteczny Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wiąże się to ze stworzeniem szczegółowego planu chirurgicznego bazującego na indywidualnych cechach anatomicznych zwierzęcia.
7. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wymaga to precyzyjnego określenia kąta rotacji plateau kości piszczelowej w celu osiągnięcia możliwie najlepszych rezultatów.
8. Jako część Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Znieczulenie jest starannie dobierane i dawkowane w celu zminimalizowania ryzyka.
9. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO obejmuje dokładną ocenę ułożenia pacjenta w celu optymalizacji dostępu i widoczności podczas zabiegu.
10. Dokładny Planowanie i monitorowanie operacji TPLO zapewnia, że zostaną podjęte wszystkie niezbędne działania pooperacyjne w celu przyspieszenia powrotu do zdrowia.
11. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to zapewnienie zasobów do natychmiastowego monitorowania i opieki pooperacyjnej.
12. Podczas Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Bierze się pod uwagę potencjalne powikłania i opracowuje plany ich leczenia.
13. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to ścisłe monitorowanie utraty krwi i parametrów życiowych w trakcie zabiegu.
14. W trakcie Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Dla właściciela zwierzęcia zostaną opracowane szczegółowe instrukcje dotyczące dalszej opieki.
15. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wiąże się to z ustaleniem planu dalszej opieki mającego na celu monitorowanie gojenia i funkcjonowania operowanej nogi.
16. Ostrożny Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Wiąże się to z wyborem optymalnej płytki i śrub mocujących.
17. W Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Dokładne określenie kąta cięcia jest kluczowe dla wykonania osteotomii.
18. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to przedoperacyjne określenie prawidłowej rotacji plateau kości piszczelowej.
19. Jako część Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Oceniona zostanie konieczność leczenia łąkotki.
20. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Stanowi ona, że wszystkie osoby zaangażowane w procedurę muszą zostać poinformowane i przeszkolone na temat poszczególnych etapów procedury.
21. Udany Planowanie i monitorowanie operacji TPLO wymaga strategii leczenia bólu pooperacyjnego.
22. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO obejmuje przegląd i dostosowanie środków fizjoterapeutycznych na podstawie postępu rekonwalescencji psa.
23. Kompleksowy Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to regularne kontrole rentgenowskie w celu potwierdzenia prawidłowego położenia implantów.
24. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO wymaga ciągłej oceny funkcji kończyn w fazie rehabilitacji.
25. Podczas Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Szczególną uwagę zwraca się na profilaktykę zakażeń.
26. Ten Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Obejmuje to staranny dobór materiałów i sprzętu w celu zapewnienia najlepszych możliwych wyników operacji.
27. W trakcie Planowanie i monitorowanie operacji TPLO Opracowano długoterminowe strategie dbania o zdrowie i mobilność psa.
28. Wreszcie przemyślane Planowanie i monitorowanie operacji TPLO najwyższe standardy w praktyce chirurgicznej i opiece nad pacjentem.