Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală înainte de trimitere

Articol original de: Elizabeth Thomovsky, doctor în medicină, master în medicină, DACVECC, Universitatea Purdue

Introducere

Obstrucția uretrală este frecventă la pisicile masculi și poate fi idiopatică sau cauzată de dopuri de mucus uretral, urolitiază, stricturi sau neoplasme.1,2 Tratamentul recomandat este de obicei cateterizarea uretrală.1,2 În funcție de durata obstrucției, stabilizarea poate fi necesară înainte de administrarea sedării sau anesteziei pentru a facilita plasarea cateterului.

Azotemia, tulburările electrolitice (de exemplu, hiperkaliemie), acidemia și evenimentele cardiace (de exemplu, aritmii) se numără printre cele mai frecvente comorbidități la pisicile cu obstrucție uretrală. Într-un studiu efectuat pe 168 de pisici, 57 au avut azotemie, 46 au avut hiperkaliemie, 73 au avut acidemie și 33,5 au avut aritmii; aritmiile au fost predominant bradicardie (88,5) și bătăi premature ventriculare (11,4; vezi pasul 4).³ Absența undelor P cu complexe QRS normale (adică stagnare atrială) este, de asemenea, frecventă la pisicile blocate cu hiperkaliemie.⁴ Mai rar, pisicile pot prezenta și hipovolemie și hipotensiune arterială sau deshidratare clinică semnificativă (53 de pisici într-un studiu).⁴

Scopul stabilizării este de a identifica și trata orice comorbidități anticipate pentru a pregăti optim pacientul pentru sedare sau anestezie în siguranță înainte de cateterizarea urinară. Înainte de sedare sau anestezie, pisicile trebuie să fie normovolemice, să aibă tensiune arterială normală, un ritm sinusal normal pe ECG și, dacă potasiul este >7 mEq/L (7 mmol/L), să fie tratate pentru hiperkaliemie. Pisicile blocate nu sunt complet stabile până când nu i se introduce un cateter urinar. În general, trebuie încercată inversarea blocajului înainte de trimiterea pentru îngrijiri suplimentare și spitalizare.

Când un pacient este în stare critică, poate fi deosebit de dificil să vorbești despre bani – însă aspectele financiare pot fi cruciale pentru îngrijirea pacientului. Pregătește aceste conversații pentru a te asigura că sunt reușite:

• Oferiți proprietarilor un spațiu sigur și privat (nu în zona de așteptare) și așezați-vă împreună.
• Recunoașteți povara financiară a proprietarului (dacă este cazul) și oferiți o soluție colaborativă.
• Vă rugăm să cereți permisiunea înainte de a face sugestii.
• Furnizați cantități mici de informații și acordați-i proprietarului timp să le asimileze și să formuleze întrebări.
• Explicați rațiunea și beneficiile măsurilor de diagnostic și tratamentelor pe care intenționați să le efectuați.

---

Pas cu pas: Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală înainte de trimitere

Ceea ce ai nevoie

• Cateter intravenos
• Lichid cristaloidal (de obicei un cristaloid izotonic tamponat)²
• Unități de monitorizare
  • ECG
  • Tensiometru (doppler cu ultrasunete sau dispozitiv oscilometric)
• Analizor de gaze sanguine sau un alt dispozitiv care poate măsura electroliții și, în mod ideal, fie pH-ul sângelui, fie dioxidul de carbon total pentru a estima acidoza metabolică
• Intervenții farmacologice
  • Gluconat de calciu
  • 50 % Dextroză
  • Insulină regulată (cu acțiune scurtă)
  • Bicarbonat
  • Medicație analgezică opioidă (de exemplu, buprenorfină, metadonă) ± sedativ (de exemplu, acepromazină, midazolam, dexmedetomidină, ketamină)
• cateter urinar
• Echipament pentru cistocenteză decompresivă
  • Ac hipodermic (calibru 22, 1 sau 1,5 inci)
  • Robinet
  • Set de extensie intravenoasă
  • Seringă de 12 sau 20 ml
  • Recipient pentru colectarea urinei
• Surse de căldurăUnitate de aer cald, plafon și/sau plafoniere cu apă caldă circulantă

---

Pasul 1: Evaluarea pacientului

Efectuați un examen fizic pentru a determina dacă pisica este în șoc și pentru a identifica orice anomalii cardiace (de exemplu, sufluri cardiace, aritmii) înainte de a începe terapia cu fluide.

---

Nota autorului

Palparea calității pulsului, măsurarea tensiunii arteriale și evaluarea frecvenței și ritmului cardiac, a culorii mucoasei, a temperaturii rectale și a stării generale ajută la diagnosticarea șocului. Majoritatea pisicilor care par blocate nu sunt în șoc. Autorul nu măsoară în mod curent tensiunea arterială, cu excepția pacienților letargici, întinși pe o parte și bradicardici (frecvență cardiacă <160 bpm).

---

Pasul 2: Introducerea cateterului intravenos, încălzirea pacientului și administrarea analgezicelor

Introduceți un cateter intravenos pentru a facilita administrarea medicamentelor (de exemplu, analgezie, anestezie), terapia cu fluide și recoltarea de sânge. Încălziți pisicile hipotermice cu un încălzitor cu aer forțat, o pătură cu apă caldă circulantă și/sau pături obișnuite. Administrați medicamente pentru durere, dacă este indicat - dar evitați AINS, deoarece pisicile cu obstrucție uretrală sunt adesea deshidratate (și/sau hipovolemice) și azotemice.

Nota autorului

Metadona (0,1–0,2 mg/kg intravenos) sau buprenorfina (0,01–0,03 mg/kg intravenos) sunt administrate frecvent pentru ameliorarea durerii. În cazul buprenorfinei, debutul acțiunii poate dura 20–30 de minute sau mai mult.

---

Pasul 3: Luați o probă de sânge

În mod ideal, ar trebui să efectuați un profil chimic seric complet și o hemoleucogramă completă (CBC). Dacă aceste analize nu sunt practice din cauza limitărilor de timp sau a volumului sanguin, măsurați nivelurile de hematocrit/proteine totale și efectuați un panel limitat care include BUN, creatinină și electroliți (în principal potasiu, dar și sodiu și clorură). Măsurați pH-ul direct sau estimați-l din dioxidul de carbon sau bicarbonatul total, dacă sunt disponibili.

Nota autorului

Din experiența autorului, recoltarea de sânge printr-un cateter intravenos nepurat în momentul plasării cateterului este cea mai ușoară, dar sângele poate fi recoltat din orice vas de sânge.

Un nivel de potasiu >7 mEq/L (7 mmol/L) necesită de obicei tratament (vezi pasul 5), în special la pacienții cu bradicardie sau alte aritmii sau în cazurile de boală severă.⁴,⁵ Azotemia izolată nu necesită tratament direct, deoarece componenta prerenală a azotemiei este ameliorată prin terapia cu fluide, iar efectele postrenale sunt corectate prin cateterism urinar.⁶ Acidoza metabolică la pisicile cu blocaj urinar rezultă în principal din azotemie, hiperfosfatemie (dacă este prezentă) și acidoză lactică și nu necesită tratament direct.

---

Pasul 4: Efectuați o electrocardiogramă

Efectuați o electrocardiogramă pentru a determina dacă există o aritmie.

Dacă este prezentă o aritmie cauzată de hiperkaliemie (de exemplu, bradicardie [Figura 1], stagnare atrială [Figurile 2 și 3]) sau o aritmie ventriculară și potasiul este >7 mEq/L (7 mmol/L), administrați tratament pentru hiperkaliemie (vezi pasul 5). Reexaminați ECG-ul după tratament pentru a evalua dacă aritmia a fost rezolvată.

În cazuri rare în care aritmia ventriculară (extrasistole ventriculare intermitente sau bătăi ventriculare susținute) apare la un nivel de potasiu <7 mEq/L (7 mmol/L) sau după tratamentul hiperkaliemiei, se administrează fluide (de obicei un bolus de 10-20 ml/kg) pentru a îmbunătăți oxigenarea țesuturilor și a corecta hipotensiunea arterială (dacă este prezentă) - pe lângă oxigenarea continuă. Dacă aritmia și o frecvență cardiacă >180 până la 200 bpm (adică tahicardie ventriculară) persistă după terapia cu fluide și oxigen, se administrează un bolus de lidocaină (0,2-0,5 mg/kg IV).

Figura 1
Bradicardie sinusală (frecvență cardiacă: 126 bpm) cu unde P și unde T profund negative

Figura 2
Standism atrial cu o extrasistolă ventriculară (săgeată), unde T deviate negativ și unde P absente

Figura 3
Standism atrial cu extrasistolă ventriculară (săgeată), unde T deviate pozitiv până la complexele QRS și unde P absente

Nota autorului

În mod ideal, ECG-ul ar trebui efectuat înainte de administrarea de sedative sau anestezice; cu toate acestea, la pacienții indisciplinați, sedarea sau anestezia pot fi necesare pentru obținerea unui ECG.

Autorul nu efectuează întotdeauna ECG la pisicile care par clinic treze și alerte și a căror frecvență cardiacă este >180 bpm la prezentare.

Autorul administrează întotdeauna un bolus de lichide (5-10 ml/kg intravenos timp de 15-30 de minute) pentru a îmbunătăți starea hidrică înainte și în timpul sedării/anesteziei și pentru a compensa deshidratarea ușoară.

---

Pasul 5: Tratamentul hiperkaliemiei

Dacă este prezentă hiperkaliemia, administrați fluide intravenos (vezi pasul 6) și alegeți un medicament cardioprotector care scade nivelurile de potasiu din sânge sau îmbunătățește funcția celulelor musculare cardiace (vezi Tabelul 1).

Tabelul 1: Medicamente pentru tratamentul hiperkaliemiei

drog	doza	Mecanismul de acțiune	Avantaje și/sau dezavantaje
10 % Gluconat de calciu	0,5–1 ml/kg (4,6–9,3 mg/kg calciu elementar) intravenos timp de 10–30 de minute sub monitorizare ECG	Crește potențialul prag al celulelor musculare cardiace; restabilește temporar depolarizarea normală a celulelor musculare cardiace.	Acționează rapid; durata de acțiune este de aproximativ 30 de minute; poate induce bradicardie sau asistolă dacă este administrat prea rapid.
50 % Dextroză și insulină obișnuită (cu acțiune scurtă)	1 unitate de insulină obișnuită/Cat. IV, urmată de 2–5 g de dextroză per unitate de insulină IV	Insulina stimulează ATP-aza sodiu-potasiu, determinând transportul potasiului în celule.	Durata acțiunii este de câteva ore; efect întârziat în reducerea hiperkaliemiei; glicemia trebuie monitorizată pentru a detecta hipoglicemia; efectele hipoglicemice pot persista până la 6 ore după administrarea insulinei - unele pisici necesită dextroză suplimentară sub formă de bolus sau CRI în această perioadă.
8.4 % Bicarbonat de sodiu	(0,3 × greutate corporală [kg] × deficit de bază [mEq/L]); un sfert până la o treime din doza intravenoasă calculată	Crește pH-ul sângelui; duce la un schimb intracelular de ioni de hidrogen cu ioni de potasiu.	Poate provoca acidoză respiratorie reflexă și exacerba orice hipocalcemie ionizată existentă; bicarbonatul nu este în mod normal necesar pentru corectarea acidemiei la pisicile cu obstrucție uretrală, deoarece aceasta se normalizează după cateterizarea urinară.

Nota autorului

Autorul preferă gluconatul de calciu deoarece combinația de dextroză și insulină regulată poate induce hipoglicemie acută sau întârziată (specifică la o oră), iar durata de acțiune a gluconatului de calciu este de obicei suficientă pentru a inversa ocluzia pisicii (adică tratamentul definitiv al hiperkaliemiei).

---

Pasul 6: Administrarea terapiei cu fluide

Se administrează cristaloizi izotonici tamponați pentru a crește rata de filtrare glomerulară și a promova excreția de potasiu, uree azotată din aur (BUN) și creatinină prin intermediul rinichilor (vezi Tabelul 2).

Mesajul sponsorului; conținutul urmează.

Tabelul 2: Terapie cu fluide sugerată pentru scenarii frecvente la pisicile cu blocaj intestinal

Situația clinică	Terapie sugerată
Hipovolemie (membrane mucoase palide, puls slab, apatie, hipotensiune arterială)	Se administrează un bolus de lichide (un sfert din volumul sanguin, adică aproximativ 15 ml/kg intravenos pe parcursul a 10-15 minute), urmat de reevaluarea ritmului cardiac, a culorii mucoasei, a stării pacientului și a tensiunii arteriale. Hipovolemia trebuie tratată înainte de trimitere.
Azotemie/Hiperkaliemie (Potasiu >7 mEq/L [7 mmol/L], în special în aritmiile asociate) ± Deshidratare	Un bolus mic de lichide (5-10 ml/kg intravenos pe parcursul a 15-30 de minute) poate fi luat în considerare în momentul eliberării ocluziei pentru a optimiza pacientul pentru anestezie sau sedare și pentru a corecta deshidratarea subclinică. Ulterior: administrarea de fluide de întreținere (40-60 ml/kg/zi CRI) ± înlocuirea deficitului de deshidratare pe parcursul a 12-24 de ore (deshidratare estimată % × greutate [kg] = litri de lichid) ± medicație pentru tratarea hiperkaliemiei.
Normokaliemie, deshidratare <7–10 %, pacient stabil	Nu este necesară terapia cu fluide înainte de ridicarea ocluziei. După cateterismul urinar, deficitul de deshidratare (deshidratare estimată % × greutate [kg] = litri de lichid) este înlocuit în decurs de 12-24 de ore și se administrează fluide de întreținere (40-60 ml/kg/zi CRI).

Nota autorului

Un suflu cardiac sau un ritm de galop pot indica o boală cardiacă subiacentă. În aceste cazuri, trebuie utilizate rate de întreținere a fluidelor mai mici (40 ml/kg/zi IRC), iar deficitele de deshidratare trebuie înlocuite pe o perioadă ≥24 de ore la pacienții stabili. Atunci când se administrează fluide în bolus la pisicile hipovolemice cu suspiciune de boală cardiacă, trebuie luate în considerare volume de bolus mai mici (5-10 ml/kg) sau un timp de administrare mai lung (20-30 de minute).

Dacă recomandați o trimitere, implicați proprietarul în decizie și luați în considerare dacă proprietarul este dispus să fie tratat la o altă unitate medicală și dacă tratamente suplimentare sunt fezabile din punct de vedere financiar.

---

Pasul 7: Pregătirea pacientului pentru trimitere

Încercați să introduceți un cateter urinar. Dacă acest lucru nu reușește, stabiliți dacă pacientul poate fi trimis fără cateterizare și dacă este necesară cistocenteza decompresivă.

Nota autorului

Cateterizare urinară înainte de trimitere (de preferință):
În mod ideal, blocajul urinar al pisicilor ar trebui îndepărtat prin cateterizare înainte de a fi trimise pentru spitalizare și monitorizare 24 de ore - în special pisicile care prezintă hiperkaliemie la prezentare. Pacienții ar trebui transportați cu cateterul montat și o pungă de colectare.

Informații suplimentare despre decateterizarea uretrei la pisici pot fi găsite în acest articol ghid.]

Trimitere fără cateterizare urinară:
Dacă clinica de trimitere se află la ≤2 ore distanță și pisica nu este nici hipotensivă, nici bradicardică, nici hiperkaliemică, pacientul poate fi transferat fără cateterizare dacă cateterizarea a eșuat – evitând astfel potențialele complicații ale cistocentezei decompresive (de exemplu, uroabdomen, leziuni ale peretelui vezicii urinare). Dacă nu s-au administrat analgezice în timpul tentativei de cateterizare intravenoasă sau urinară, se poate administra un analgezic opioid (vezi pasul 2).

Cistocenteză decompresivă înainte de trimitere:
Dacă clinica care a trimis pacientul se află la o distanță mai mare de 2 ore sau dacă pisica era hipotensivă, bradicardică și/sau hiperkaliemică la prezentare, trebuie efectuată cistocenteza decompresivă pentru a menține stabilitatea pacientului în timpul transportului (vezi „Pas cu pas: Cistocenteza decompresivă“). Proprietarii trebuie informați cu privire la riscul de leziuni ale vezicii urinare și/sau uroabdomen în timpul cistocentezei decompresive. Un uroabdomen este de obicei identificat de clinica care a trimis pacientul înainte de cateterizarea urinară sau în urma manipulării unei vezici urinare lezate în timpul cateterizării.

---

Pas cu pas: Cistocenteză decompresivă

Pasul 1
Administrați sedare, dacă este necesar, pentru a preveni mișcarea pacientului și a minimiza riscul de leziuni ale vezicii urinare.

Pasul 2
Introduceți un ac de calibru 22 (2,5 sau 3,8 cm) în centrul vezicii urinare la un unghi de 30 până la 90 de grade față de corp – fie prin palpare (la orb), fie sub ghidaj ecografic. Dacă este necesar, stabilizați vezica urinară cu o mână în timp ce introduceți acul.

Pasul 3
Conectați acul la un set de extensie, un robinet de oprire și o seringă.

Pasul 4
Goliți vezica urinară cu cât mai multă urină posibil.

Nota autorului

Un ac de 3,8 cm ajută la menținerea acestuia în vezică în timp ce se contractă în timpul urinării. Perforările repetate ale vezicii urinare trebuie evitate pentru a reduce riscul de deteriorare a peretelui vezicii urinare și, în consecință, a uroabdomenului.

---

Pentru a face trimiterile către Departamentul de Urgență (UGU) mai puțin stresante pentru ambele echipe, vă rugăm să luați în considerare următoarele sfaturi ale medicilor de la UGU:

• Sunați personal la camera de gardă. Este mai ușor să discutați direct cu medicul despre starea pacientului.
• Pregătiți proprietarul pentru estimări de costuri, previziuni și timpi de așteptare preconizați și documentați conversația.
• Comunicați cu medicul de la camera de gardă despre conversațiile cu proprietarul și așteptările dumneavoastră.
• Partajați documentele electronic și oferiți proprietarului și o copie tipărită.
• Specificați momentele precise pentru semnele vitale, doze și tratamente.

Întrebări frecvente despre stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală

Rezumat: Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală

Cel/Cea/Cei/Cele Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Acesta este un pas crucial înainte de o posibilă trimitere la o clinică. Obstrucția uretrală este frecventă la pisicile masculi și poate fi cauzată de dopuri de mucus, Pietre la rinichi, stricturi sau neoplasme. Cel/Cea/Cei/Cele Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta include identificarea și tratarea precoce a problemelor însoțitoare, cum ar fi azotemia, hiperkaliemia, acidemia și tulburările cardiovasculare.

Un aspect cheie al Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta implică evaluarea stării generale a pisicii, inclusiv a tensiunii arteriale, a ritmului cardiac și a ECG-ului. În multe cazuri, terapia cu fluide este necesară pentru a corecta hipovolemia și a îmbunătăți rata de filtrare glomerulară. Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta include și administrarea de analgezice pentru ameliorarea durerii, opioidele fiind preferate.

Cel/Cea/Cei/Cele Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală În plus, este necesar un tratament țintit al hiperkaliemiei dacă nivelurile de potasiu depășesc 7 mEq/L. Aceasta implică utilizarea de gluconat de calciu, perfuzii cu insulină-dextroză sau bicarbonat de sodiu. În timpul Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Este importantă monitorizarea ECG pentru a detecta și trata posibilele aritmii.

Cel/Cea/Cei/Cele Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta include și încercarea de a plasa un cateter urinar. Dacă acest lucru nu reușește, poate fi necesară cistocenteza decompresivă. Decizia privind trimiterea la medic trebuie luată în timpul Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Acest lucru trebuie luat în considerare cu atenție, mai ales dacă este necesar transportul la o altă clinică.

O componentă importantă a Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta implică comunicarea cu proprietarii de animale de companie despre costurile potențiale și opțiunile de tratament. Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta include nu doar măsuri medicale, ci și o cooperare strânsă cu proprietarii pentru a lua o decizie în cunoștință de cauză cu privire la tratamentul ulterior.

În concluzie, se poate spune că Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală un proces sistematic care include identificarea, tratarea și monitorizarea problemelor asociate. Un proces de succes Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Acest lucru crește semnificativ șansele de deblocare fără complicații și îmbunătățește prognosticul.

Prin urmare, Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceste proceduri respectă un protocol structurat pentru a asigura cea mai bună îngrijire posibilă a pacientului. Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală este o sarcină interdisciplinară care implică deopotrivă medicii veterinari, asistenții veterinari și proprietarii de animale de companie. O procedură clar definită pentru Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Acest lucru poate fi crucial pentru supraviețuirea și sănătatea pe termen lung a pacientului.

În situații de urgență, Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Primul și cel mai important pas pentru a minimiza complicațiile: gestionarea bine gândită a Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală reduce riscuri precum insuficiența renală sau evenimentele cardiovasculare. Fiecare măsură din cadrul Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală ar trebui adaptat nevoilor specifice ale pacientului.

Aplicarea corectă a terapiei cu fluide, a analgeziei și a gestionării electroliților este esențială pentru Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală. O procedură standardizată pentru Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Nu numai că îmbunătățește prognosticul, ci și eficiența tratamentului în practica veterinară.

În cele din urmă, Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală o componentă esențială a îngrijirilor de urgență și ar trebui întotdeauna efectuată cu cea mai mare atenție. O intervenție reușită Stabilizarea pisicilor cu obstrucție uretrală Aceasta înseamnă crearea celei mai bune baze pentru terapia ulterioară și recuperarea pe termen lung a pisicii.

Surse

1. Beeston D, Humm K, Church DB, Brodbelt D, O'Neill DG. Apariția și gestionarea clinică a obstrucției uretrale la pisicile masculi aflate sub îngrijire veterinară primară în Regatul Unit în 2016. J Veterinar Medic Intern. 2022;36(2):599-608. doi:10.1111/jvim.16389
2. Cosford KL, Koo ST. Managementul medical intraspitalicesc al obstrucției uretrale feline: o trecere în revistă a cercetărilor clinice recente. Can Vet J. 2020;61(6):595-604.
3. Duperrier-Simond C, Pouzot-Nevoret C, Allaouchiche B, Nectoux A, Cadore JL, Krafft É. Apariția evenimentelor cardiovasculare la 168 de pisici cu obstrucție acută a tractului urinar. Can Vet J. 2024;65(1):67-74.
4. Jones JM, Burkitt-Creedon JM, Epstein SE. Strategii de tratament pentru hiperkaliemia secundară obstrucției uretrale la 50 de pisici masculi: 2002-2017. J Feline Med Surg. 2022;24(12):e580-e587. doi:10.1177/1098612X221127234
5. Robakiewicz P, Halfacree Z. Traumatisme ale tractului urinar la pisici: stabilizare, diagnostic și tratament. J Feline Med Surg. 2023;25(3):1098612X231159073. doi:10.1177/1098612X231159073
6. Thomovsky EJ. Gestionarea comorbidităților comune ale obstrucției uretrale feline. dvm360. Publicat la 1 iulie 2011. Accesat la 8 august 2024. https://www.dvm360.com/view/managing-common-comorbidities-feline-urethral-obstruction