Анотація: Планування та контроль операції ТПЛО

Наступні коментарі здебільшого базуються на дуже хорошій статті професора Андреа Мейєр-Лінденберг і підсумовують основні моменти.

Точне попереднє обстеження та планування перед хірургічними процедурами, особливо остеотомією плато великогомілкової кістки (TPLO) у ветеринарії, мають вирішальне значення для розуміння біомеханічних умов колінного суглоба та визначення правильних хірургічних заходів. Це включає комплексну оцінку анатомії суглобів тварини, функції м’язів і маси тіла для забезпечення оптимальної функціональності після процедури. Детальне планування запобігає післяопераційним ускладненням і сприяє тривалому здоров'ю та мобільності тварини.

Вступ Планування та контроль операції TPLO

За останні кілька десятиліть ветеринарна медицина істотно змінилася. У минулому основна увага приділялася діагностиці та лікуванню захворювань сільськогосподарських тварин. Однак із середини 20-го століття ця увага дедалі більше зміщується в бік догляду за домашніми тваринами, особливо собаками та котами. Цю зміну можна розглядати паралельно з розвитком гуманної медицини, яка також підвищила вимоги власників тварин до ветеринарної допомоги. В результаті відбулося розширення і утвердження передових діагностичних і лікувальних процедур у ветеринарії.

Колінний суглоб - анатомічні аспекти

Колінний суглоб собаки за структурою аналогічний колінному суглобу людини, складається з виростків стегнової та великогомілкової кісток. Однак, на відміну від людей, черепна хрестоподібна зв’язка собаки відіграє більш важливу роль у стабільності колінного суглоба. Пошкодження цієї зв’язки може мати серйозні наслідки, оскільки обмежує рух великогомілкової кістки вперед, а також її внутрішнє обертання та гіперрозгинання колінного суглоба.

Особливістю колінного суглоба собаки є коактивність м'язів, яка підтримує стабільність колінного суглоба. Такі м’язи, як двоголовий і чотириголовий м’язи стегна, діють відповідно як агоністи і антагоністи передньої хрестоподібної зв’язки. Основне навантаження під час стояння собаки та фази навантаження несе плато великогомілкової кістки, яке має увігнуту та опуклу форму залежно від площини огляду. Нахил плато великогомілкової кістки призводить до поштовху вперед на хрестоподібні зв’язки з кожним кроком, особливо на краніальну хрестоподібну зв’язку.

Анатомічне та біомеханічне вирівнювання плато великогомілкової кістки відіграє вирішальну роль у здоров’ї та функціональності колінного суглоба. Вимірювання кута нахилу плато великогомілкової кістки має вирішальне значення для діагностики та планування ортопедичних процедур. Правильно виміряний великогомілковий кут (TPA) має вирішальне значення для успіху хірургічних втручань, причому ідеальний кут для здорових собак зазвичай становить менше 20°. Неправильні рентгенівські методи можуть призвести до неправильних вимірювань, що може вплинути на успіх операції.

Вимірювання для виявлення відхилень кута плато великогомілкової кістки в бічній площині

Кут нахилу плато великогомілкової кістки, також відомий як кут плато великогомілкової кістки (TPA), визначається за допомогою спеціальних точок вимірювання на правильно орієнтованому медіолатеральному рентгенівському зображенні. Вісь великогомілкової кістки зображують у вигляді прямої лінії, яка проходить від центру кісткового отвору до найвищої точки великогомілкової кістки між міжвиростковими горбиками. Власне плато великогомілкової кістки представлено лінією, орієнтованою на медіальну суглобову поверхню проксимального відділу великогомілкової кістки, межі якого визначаються анатомічними орієнтирами.

Нахил великогомілкового плато (TPS) є результатом кута між віссю великогомілкової кістки та лінією плато великогомілкової кістки. Для забезпечення точних і послідовних результатів необхідні стандартизовані рентгенограми з правильним розташуванням тварини. Неправильна техніка рентгенівського випромінювання може вплинути на візуалізацію TPA та призвести до помилок вимірювання, які можуть поставити під загрозу успіх хірургічних процедур. TPA різний у різних порід собак, і кут колінних суглобів також може бути різним у різних порід. У здорових собак TPA зазвичай нижче 20°​​.

Вимірювання для виявлення осьового відхилення великогомілкової кістки у фронтальній площині

Правильна діагностика осьових відхилень великогомілкової кістки у фронтальній площині має вирішальне значення для ортопедичної оцінки та лікування. Необхідно враховувати чотири основні аспекти: висоту вершини, площину відхилення, розмір відхилення та напрямок вершини. Центр повороту кута (CORA) — це центральна точка, яка визначається перетином проксимальної та дистальної осьових ліній стегнової та гомілкової кісток.

Для виявлення скручування великогомілкової кістки, а також варусної та вальгусної деформацій необхідні спеціальні рентгенівські знімки, які виконуються каудокраніальним пучком з кутом кута колінного суглоба приблизно 132°. Важливо, щоб колінна чашечка розташовувалася по центру в борозні надколінка і щоб були чітко видні певні анатомічні маркери, такі як фабелла та медіальний край п’яткової кістки.

Для вимірювання визначаються конкретні точки для визначення механічного медіального проксимального великогомілкового кута (mMPTA) і механічного медіального дистального великогомілкового кута (mMDTA) у фронтальній площині. Середнє значення mMPTA становить близько 90°, а mMDTA — приблизно 93°. Істотних відмінностей між різними породами собак щодо цих кутів не виявлено.

(C) https://todaysveterinarypractice.com/orthopedics/small-animal-cruciate-disease-tibial-plateau-angle/

Розрив хрестоподібної зв'язки черепа - виникнення, етіологія та патогенез

Розрив черепної хрестоподібної зв’язки є поширеним ортопедичним захворюванням у собак, яке зазвичай призводить до значної кульгавості. На відміну від людей, де розрив хрестоподібної зв’язки зазвичай спричинений травмою, у собак дегенеративні зміни зв’язки є більш поширеною причиною. Ці зміни можуть бути спровоковані різноманітними факторами, включаючи запалення, імунологічні процеси, старіння, ожиріння, нестабільність, таку як вивих надколінка та зміщення кінцівок.

Крутий нахил плато великогомілкової кістки також може сприяти розриву хрестоподібної зв’язки. Хвороба вражає як великих, так і дрібних порід, причому великі породи хворіють у молодшому віці, а дрібні – у старшому. Однак чітка расова схильність не є певною.

Частковий або повний розрив хрестоподібної зв’язки черепа призводить до збільшення нестабільності колінного суглоба, яка, якщо її не лікувати, призводить до вторинних змін, таких як остеоартроз і капсулярна усадка. Розрив хрестоподібної зв'язки часто пов'язаний з пошкодженням каудальної частини внутрішнього меніска, тоді як первинне ураження меніска у собак зустрічається рідко.

Діагноз ґрунтується на анамнезі, клінічних симптомах і результатах пальпації, при цьому феномен висувного ящика та тест на компресію великогомілкової кістки є важливими діагностичними засобами. Рентгенівські промені в двох площинах необхідні для діагностики та планування лікування, а магнітно-резонансна томографія або артроскопія можуть бути виконані, якщо є сумніви або для більш детального дослідження уражень меніска.

З точки зору лікування, розроблено численні хірургічні процедури. В основному їх можна розділити на ті, що змінюють статику суглоба, і ті, що не змінюють. Хірургічне лікування часто необхідне середнім і великим собакам через сильні сили, що діють на суглоб. Звичайні методи, які не змінюють статику суглоба, не завжди ефективні, оскільки введений матеріал може розірватися або може виникнути нова нестабільність. Тому були розроблені хірургічні методи спеціально для середніх і великих порід, які змінюють статику суглоба, щоб нейтралізувати функцію черепно-хрестоподібної зв’язки і таким чином забезпечити кращу стабільність і загоєння.

Діагностика розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Діагностика розриву передньої хрестоподібної зв’язки у собак ґрунтується на ретельному зборі анамнезу, клінічних ознаках і результатах ретельної пальпації. Як правило, собака демонструє кульгавість від легкої до сильної, що супроводжується розслабленою поставою та стоїть навшпиньки. При огляді колінного суглоба він може здаватися потовщеним і мати нестабільність, що проявляється феноменом висувного ящика, при якому гомілкова кістка може бути зміщена вперед відносно стегнової кістки.

Додатковим діагностичним методом є компресійний тест великогомілкової кістки, при якому великогомілкова кістка стискається між стегновою кісткою та плесновою кісткою під час фази опори, що зазвичай відбувається через вагу тіла та скорочення литкового м’яза. Цей тест імітує сили, що діють на колінний суглоб, і призначений для демонстрації нестабільності шляхом ковзання великогомілкової кістки вперед, коли тарзальний суглоб згинається.

Для уточнення діагнозу і планування терапії необхідно зробити рентгенівські знімки в двох площинах. Вони можуть допомогти визначити вторинні зміни, такі як збільшення наповнення суглоба або остеоартрит. У неясних випадках або для більш точної оцінки ураження меніска також може допомогти магнітно-резонансна томографія. Це дає змогу більш детально побачити розрив хрестоподібної зв’язки, меніска та ураження хряща, а також зміни в кістці чи навколишніх м’яких тканинах. Артроскопію також можна використовувати для безпосереднього огляду пошкоджень меніска.

Варіанти лікування розриву передньої хрестоподібної зв'язки

Існує багато хірургічних методів лікування розриву передньої хрестоподібної зв'язки у собак, які в основному можна розділити на дві категорії: ті, що змінюють статику суглоба, і ті, які її не змінюють. Останні методи поділяються на екстракапсулярні та інтракапсулярні методи заміни зв’язок. Традиційні методи, які не змінюють статику суглоба, часто не приносять успіху, особливо для середніх і великих собак, вага яких перевищує 20 кг. Проблеми можуть виникнути через розрив використовуваного матеріалу або ослаблення фіксації в процесі загоєння, що може призвести до повторної кульгавості та подальшого розвитку остеоартриту або пошкодження меніска.

Зважаючи на ці проблеми, спеціально для середніх і великих порід собак були розроблені процедури, які змінюють статику суглобів. Ці підходи розглядають анатомію суглоба, функцію м’язів і вагу тіла як інтегровану систему для заміни або нейтралізації функції черепної хрестоподібної зв’язки, тим самим усуваючи потребу в прямій заміні хрестоподібної зв’язки.

Яскравим прикладом такого методу є остеотомія вирівнювання плато великогомілкової кістки (TPLO), при якій каудально нахилене плато великогомілкової кістки змінюється хірургічним шляхом для усунення переднього перекладу великогомілкової кістки (Cranial Tibial Translation, CTT). Це досягається обертанням і каудальним підйомом плато великогомілкової кістки через напівкруглий розпил, змінюючи біомеханічні співвідношення колінного суглоба, щоб уникнути потреби у функціонуючій передній хрестоподібній зв’язці. Після операції каудальна хрестоподібна зв'язка бере на себе додаткові стабілізуючі функції в колінному суглобі, тобто суглоб залишається функціонально стабільним навіть без передньої хрестоподібної зв'язки.

Принципи ТПЛО

Принципи вирівнюючої остеотомії великогомілкової кістки (TPLO) засновані на зміні статики та біомеханіки суглоба колінного суглоба. У нормі осьова сила реакції під час опору ваги задніх кінцівок вирівнюється вздовж довгої осі великогомілкової кістки. Коли ця сила торкається плато великогомілкової кістки, нахилене від краніального до каудального, вона перетворюється на силу стиснення (перпендикулярно плато великогомілкової кістки) і силу, спрямовану в краніальний бік (паралельне плато великогомілкової кістки), що викликає рух великогомілкової кістки вперед. Розрив хрестоподібної зв'язки черепа неминуче призводить до небажаного краніального зміщення великогомілкової кістки.

Метою TPLO є усунення цього небажаного зміщення черепа. Це робиться шляхом підйому каудально нахиленого плато великогомілкової кістки за допомогою спеціальної коригуючої остеотомії. Це підвищення змінює біомеханічний нахил плато великогомілкової кістки таким чином, що краніальна трансляція великогомілкової кістки (CTT) скасовується і замість цього перетворюється на гравітаційний поштовх. Ця біомеханічна корекція призводить до стабілізації колінного суглоба, замінюючи початкову функцію пошкодженої або розірваної краніальної хрестоподібної зв’язки.

Планування за допомогою рентгенівського зображення та визначення необхідної ротації плато великогомілкової кістки

Для виконання остеотомії плато великогомілкової кістки (TPLO) спочатку потрібні два рентгенівські знімки: один у медіолатеральному та один у краніокаудальному променевому шляху. Ці зображення дають змогу визначити ступінь ротації великогомілкового плато та будь-які необхідні корекції осі. Визначення цих кутів має вирішальне значення для досягнення правильного регулювання колінного суглоба та зміни сил, що діють на плато великогомілкової кістки, щоб вони могли поглинатися каудальною хрестоподібною зв’язкою. Мета полягає в тому, щоб увімкнути м’язову компенсацію під час фази навантаження і таким чином змінити біомеханічні умови в колінному суглобі таким чином, щоб усунути переднє зміщення великогомілкової кістки (Cranial Tibial Translation, CTT).

TPLO має на меті обертати та піднімати плато каудально, піднімаючи каудально нахилене плато великогомілкової кістки за допомогою налаштованої напівкруглої пилки в проксимальному відділі гомілки. Це змінює біомеханіку колінного суглоба таким чином, що функціональна стабільність відбувається під час фази стійки. Повертаючи плато великогомілкової кістки приблизно на 65°, тяга великогомілкової кістки вперед усувається, що дозволяє каудальній хрестоподібній зв’язці взяти на себе додаткову стабілізуючу роль.

Важливо, щоб задня хрестоподібна зв’язка була цілою, оскільки після операції TPLO на неї буде діяти підвищена сила. Перевищення оптимального кута може загрожувати задній хрестоподібній зв’язці. Тому ретельне планування та виконання TPLO має вирішальне значення для забезпечення правильної біомеханічної адаптації та довгострокової стабільності колінного суглоба.

Підготовка пацієнта та контроль процедури

Спеціальні інструменти та запобіжні заходи необхідні для підготовки та контролю хірургічної процедури остеотомії плато великогомілкової кістки (TPLO). На додаток до стандартних інструментів і спеціальних інструментів для кісткової хірургії, таких як спеціальні пилки та пристосування TPLO, також потрібні спеціально розроблені пластини для фіксації плато великогомілкової кістки. Існує ряд різних моделей плит, зокрема, успішно зарекомендували себе системи пластин зі стабільною кутовою стійкістю.

Перед операцією пацієнта хірургічно готують і кладуть на бік або на спину. Після підготовки встановлюється доступ до колінного суглоба, можливо, після попередньої артроскопії для оцінки або лікування уражень меніска.

У самій операції використовується спеціальний джиг TPLO, який кріпиться до плато великогомілкової кістки та діафізу великогомілкової кістки за допомогою двох дротів Кіршнера. Це дозволяє точно контролювати та регулювати розпил під час процедури. Джиг також використовується для запобігання або виправлення зміщень, таких як варусні або вальгусні відхилення або скручування великогомілкової кістки.

Після встановлення джига та підготовки великогомілкової кістки виконується остеотомія. Точне положення та нахил розпилу визначаються заздалегідь, щоб забезпечити ідеальну ротацію плато великогомілкової кістки. Після розпилу плато великогомілкової кістки повертається відповідним чином і фіксується в правильному положенні пластиною TPLO. Важливо переконатися, що пластина правильно пристосована до кістки і не пошкоджує будь-які структури суглоба.

Після операції проводять ретельний контроль за допомогою рентгенівського випромінювання в медіолатеральному та краніокаудальному променевому шляху. Ці записи використовуються для перевірки розпилу, обертання плато великогомілкової кістки, положення пластини та гвинтів, а також зроблених виправлень. Під час операції положення гвинтів також можна перевірити флюороскопічно, щоб уникнути неправильного розміщення.

Нарешті, регулярні рентгенографічні перевірки важливі для моніторингу процесу загоєння та інтеграції остеотомічної щілини. Пластина TPLO зазвичай залишається в організмі, якщо не виникають ускладнення.

Інтра- та післяопераційний контроль ТПЛО

Інтра- та післяопераційний контроль остеотомії плато великогомілкової кістки (TPLO) має вирішальне значення для забезпечення успіху процедури та мінімізації можливих ускладнень. Під час операції правильне розташування гвинтів можна перевірити флюороскопічно за допомогою C-дуги. Цей контроль особливо важливий, оскільки неправильне розташування гвинтів - особливо при використанні пластин із нестабільним кутом - є однією з найпоширеніших проблем із TPLO. Гвинти, які виступають у суглобі, часто потрібно переставити або замінити коротшими.

У разі використання стійких під кутом пластин, таких як ті, що пропонують такі компанії, як Synthes, напрямок гвинта вже вказано, що зменшує ризик неправильного позиціонування. Однак необхідна ретельна перевірка, оскільки помилки можуть виникнути головним чином через неправильне розташування пластини.

Після завершення операції та планового зашивання рани проводять подальше обстеження за допомогою рентгенівського знімка в медіолатеральному та краніокаудальному знімках. Ці записи використовуються для перевірки підгонки пластини та гвинтів, правильного положення розпилу, корекції великогомілкового плато та осі великогомілкової кістки. Крім того, слід ще раз перевірити обертання великогомілкового плато, особливо в каудальній області.

У післяопераційному періоді рекомендується подальше рентгенографічне обстеження колінного суглоба для моніторингу процесу загоєння та інтеграції остеотомічної щілини. Використовувана пластина зазвичай залишається в організмі, якщо не виникають певні ускладнення.

Огляд планування та контролю операції TPLO

Резюме Планування та контроль операції TPLO

1. Планування та моніторинг операції TPLO починається з комплексної діагностики та рішення про те, що це лікування є найкращим варіантом для пацієнта.
2. Ретельне планування та контроль операції TPLO включає вибір відповідного часу для процедури для забезпечення оптимального відновлення.
3. Перед операцією необхідно детальне планування, підготовка та контроль операції ТПЛО для забезпечення всіма необхідними інструментами та матеріалами.
4. Планування та контроль операції TPLO також включає інформування власника тварини про процес та наступний етап реабілітації.
5. Під час планування та контролю операції TPLO хірургічна бригада ретельно збирається та отримує інструктаж для забезпечення максимальної ефективності та безпеки.
6. Ефективне планування та контроль операції TPLO передбачає створення детального плану операції з урахуванням індивідуальних анатомічних особливостей тварини.
7. Планування та контроль процедури TPLO вимагає точного визначення кута повороту великогомілкового плато для досягнення найкращих результатів.
8. У рамках планування та контролю операції TPLO анестезія ретельно підбирається та дозується, щоб мінімізувати ризики.
9. Планування та контроль операції TPLO включає ретельний аналіз положення пацієнта для оптимізації доступу та видимості під час процедури.
10. Ретельне планування та контроль операції TPLO забезпечує підготовку всіх необхідних післяопераційних заходів для швидкого відновлення.
11. Планування та контроль операції TPLO передбачає забезпечення ресурсами для негайного післяопераційного моніторингу та догляду.
12. Під час планування та контролю операції ТПЛО враховуються можливі ускладнення та розробляються плани їх лікування.
13. Планування та контроль операції TPLO передбачає ретельний моніторинг крововтрати та життєво важливих показників під час процедури.
14. У рамках планування та контролю операції TPLO для власника тварини розробляються спеціальні інструкції з догляду.
15. Планування та моніторинг хірургічної операції TPLO включає створення плану подальшого спостереження для моніторингу загоєння та функції прооперованої ноги.
16. Ретельне планування та контроль операції TPLO включає вибір оптимальної пластини та гвинтів для фіксації.
17. При плануванні та контролі операції TPLO точне визначення кута розрізу для остеотомії є вирішальним.
18. Планування та контроль операції ТПЛО включає передопераційне визначення правильності ротації великогомілкового плато.
19. В рамках планування та контролю операції ТПЛО оцінюється необхідність лікування меніска.
20. Планування та контроль операції TPLO вимагає, щоб усі залучені люди були проінформовані та навчені щодо конкретних етапів процедури.
21. Успішне планування та контроль операції TPLO вимагає стратегії лікування післяопераційного болю.
22. Планування та моніторинг операції TPLO включає перегляд і коригування фізіотерапевтичних заходів на основі видужання собаки.
23. Комплексне планування та моніторинг операції TPLO включає регулярні рентгенівські перевірки для підтвердження правильного положення імплантів.
24. Планування та моніторинг операції ТПЛО вимагає постійної оцінки функції кінцівки протягом реабілітаційного періоду.
25. При плануванні та контролі операції ТПЛО особлива увага приділяється профілактиці інфекцій.
26. Планування та контроль операції TPLO передбачає ретельний вибір матеріалів та обладнання для забезпечення найкращих хірургічних результатів.
27. Під час планування та моніторингу операції TPLO розробляються довгострокові стратегії здоров’я та мобільності собаки.
28. Нарешті, продумане планування та контроль операції TPLO найвищі стандарти хірургічної практики та догляду за пацієнтами.