Sindrom akutnog respiratornog distresa kod pasa (ARDS): Opsežan vodič

Uvod

Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) kod pasa predstavlja rijedak, ali izuzetno kritičan medicinski slučaj, karakteriziran iznenadnim, nekardiogenim plućnim edemom, ARDS često dovodi do smrti oboljelih životinja. Ovaj članak daje detaljan pregled uzroka, patofiziologije, kliničkih manifestacija, dijagnoze i liječenja ARDS-a u pasa.

Što je ARDS?

ARDS je akutno, po život opasno respiratorno zatajenje uzrokovano povećanom propusnošću alveolokapilarne membrane. Ovaj sindrom dovodi do ozbiljnog, progresivnog plućnog edema koji značajno pogoršava izmjenu plinova.

Etiologija: Uzroci ARDS-a u pasa

Uzroci ARDS-a kod pasa su različiti i uključuju:

• Udisanje otrovnih plinova (npr. dima)
• Primjena neovlaženog, visoko koncentriranog kisika nekoliko sati
• Bakterijske pneumonije
• Aspiracija jako kiselog želučanog sadržaja

Ovi okidači dovode do upalnog odgovora koji povećava propusnost alveolokapilarne membrane i uzrokuje karakterističan edem.

Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) ozbiljna je bolest koju mogu uzrokovati različiti okidači. U nastavku objašnjavamo glavne uzroke ARDS-a kod pasa i kako oni dovode do ove po život opasne situacije.

Udisanje otrovnih plinova

Jedan od najčešćih uzroka ARDS-a kod pasa je udisanje otrovnih plinova, kao što je dim od vatre. Ove otrovne tvari oštećuju osjetljive strukture pluća, dovodeći do masivne upalne reakcije i povećane propusnosti alveolokapilarne membrane. To rezultira plućnim edemom, koji ozbiljno oštećuje izmjenu plinova.

Dugotrajna primjena neovlaženog, visoko koncentriranog kisika

Kod liječenja bolesti dišnog sustava psima može biti potrebno dati kisik. Međutim, ako se visoko koncentrirani kisik primjenjuje tijekom dugog vremenskog razdoblja bez odgovarajućeg ovlaživanja, strukture pluća mogu se oštetiti. Ovo oštećenje dovodi do upalnog odgovora i razvoja ARDS-a.

Bakterijske pneumonije

Infekcije pluća uzrokovane bakterijama, kao što je teška upala pluća, također mogu uzrokovati ARDS. Upala uzrokovana infekcijom povećava propusnost plućne membrane, dopuštajući tekućini da iscuri u alveole. To otežava apsorpciju kisika i dovodi do karakterističnih simptoma ARDS-a.

Aspiracija jako kiselog želučanog sadržaja

Kada psi povraćaju i kiseli sadržaj želuca uđe u pluća, to se naziva aspiracija. Kiseli sadržaj može izravno oštetiti plućno tkivo i izazvati jaku upalnu reakciju. Ova upala može zauzvrat dovesti do ARDS-a povećanjem propusnosti alveolokapilarne membrane i izazivanjem plućnog edema.

Drugi uzroci

Uz gore navedene glavne uzroke, postoje i drugi čimbenici koji mogu pridonijeti razvoju ARDS-a, uključujući:

• Ozbiljne traume, poput nesreća ili ozljeda, koje pokreću jaku upalnu reakciju u tijelu.
• Sepsa (otrovanje krvi), kod koje sistemska infekcija dovodi do generalizirane upale i povećane vaskularne propusnosti.
• Stanja šoka, koja mogu biti uzrokovana različitim uzrocima kao što su gubitak krvi ili zatajenje srca, a koja oštećuju funkciju pluća.

Uzroci ARDS-a kod pasa su različiti i uključuju izravna oštećenja pluća uzrokovana toksičnim tvarima i aspiracijom, kao i sustavne upalne reakcije uzrokovane infekcijama i traumama. Duboko razumijevanje ovih okidača ključno je za rano otkrivanje ARDS-a i pokretanje odgovarajućih terapijskih mjera. Razumijevanjem čimbenika rizika i okidača ARDS-a možemo razviti bolje strategije prevencije i liječenja kako bismo zaštitili živote naših pasa.

Patofiziologija: Tijek bolesti

Dijagnostički kriteriji

Godine 2007. uspostavljeni su specifični dijagnostički kriteriji za ARDS, od kojih moraju biti zadovoljena najmanje četiri:

1. Iznenadna pojava kliničkih simptoma
2. Prisutnost poznatih čimbenika rizika
3. Plućni edem nije uzrokovan povećanim hidrostatskim tlakom
4. Nedovoljna izmjena plinova
5. Znakovi upalnih procesa

Mehanizmi bolesti

ARDS se patogenetski klasificira kao permeabilni edem. Upalna reakcija dovodi do znatno povećane propusnosti alveolokapilarne membrane, uzrokujući curenje edemske tekućine bogate proteinima u intersticij i alveole. To uzrokuje kolaps alveola i stvaranje hijalinskih membrana.

Ako pas preživi početnu fazu bolesti, počinje proliferativni stadij u kojem se pneumociti tipa I zamjenjuju pneumocitima tipa II. Kako bolest napreduje, mogu se pojaviti žarišta atelektaze i plućne fibroze, što dodatno otežava disanje i pogoršava prognozu.

Klinička manifestacija: simptomi ARDS-a

Klinički simptomi obično se pojavljuju samo satima ili danima nakon povodnog događaja i uključuju:

• Tahipneja (ubrzano disanje)
• Tahikardija (ubrzani otkucaji srca)
• Ozbiljan nedostatak zraka
• napadi gušenja

Osim toga, simptomi osnovne bolesti mogu prevladavati. Auskultacijom se često čuju pojačani vezikularni zvukovi disanja i hropci.

Simptomi i diferencijalna dijagnoza sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) u pasa

Simptomi ARDS-a kod pasa

Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) kod pasa se često razvija iznenada i manifestira se nizom ozbiljnih simptoma. Ovi se simptomi mogu brzo pogoršati i zahtijevaju hitnu veterinarsku pomoć. U nastavku su detaljno opisani najčešći simptomi.

Tahipneja i dispneja

Jedan od najistaknutijih znakova ARDS-a je ubrzano disanje (tahipneja). Oboljeli psi pokazuju ubrzano i često otežano disanje. Ovaj nedostatak zraka (dispneja) javlja se jer pluća više nisu u stanju apsorbirati dovoljno kisika i izlučiti ugljični dioksid. Nedostatak kisika životinje pokušavaju nadoknaditi pojačanim radom disanja.

Tahikardija

Paralelno s ubrzanim disanjem često se javlja i ubrzan rad srca (tahikardija). To je kompenzacijski odgovor tijela na smanjenu razinu kisika u krvi kako bi se održala opskrba organa kisikom.

Teška zaduha i napadi gušenja

U uznapredovalim stadijima ARDS-a, psi mogu razviti ozbiljne respiratorne smetnje, koje se manifestiraju kao napadi gušenja. Ovi napadi su izuzetno stresni i opasni za životinje. Oboljeli psi često teško dišu u tim trenucima i pokazuju jasne znakove panike i stresa.

Auskultacijski nalaz

Tijekom veterinarskog pregleda veterinar detektirati pojačane vezikularne zvukove disanja i klopotanje slušanjem pluća (auskultacijom). Ti su zvukovi uzrokovani prisutnošću tekućine i upalnih produkata u dišnim putovima i alveolama.

Simptomi osnovne bolesti

Osim specifičnih simptoma ARDS-a, mogu prevladavati i simptomi osnovne bolesti koja ga izaziva. Na primjer, psi s bakterijskom upalom pluća mogu pokazivati ​​temperaturu, kašalj i opću slabost.

Diferencijalna dijagnoza: Diferencijacija od drugih bolesti

Diferencijalna dijagnoza ARDS-a ključna je za isključivanje drugih stanja koja mogu uzrokovati slične simptome. U nastavku su objašnjene važne diferencijalne dijagnoze koje treba uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze.

Plućni edem zbog zatajenja lijevog srca

Plućni edem također može biti uzrokovan zatajenjem lijevog srca. U tom slučaju povećani hidrostatski tlak u plućnim kapilarama dovodi do istjecanja tekućine u alveole. Tipični znakovi uključuju kašalj, otežano disanje i povećanje srca na rendgenskoj snimci. Razlika se vrši anamnezom i dodatnim dijagnostičkim pretragama kao što je ultrazvuk srca.

Neurogeni plućni edem

Neurogeni plućni edem može se pojaviti nakon ozbiljnih neuroloških događaja kao što su napadaji ili ozljede glave. Nastaje zbog akutnog povećanja krvnog tlaka u plućnim kapilarama zbog neuroloških reakcija. To također dovodi do plućnog edema, koji se može razlikovati prema neurološkoj anamnezi i kliničkim simptomima.

Teška kontuzija pluća

Traumatske ozljede pluća, poput onih uzrokovanih nesrećama, dovode do kontuzije pluća. Ova se ozljeda očituje kao krvarenje i nakupljanje tekućine u plućima. Detaljna anamneza i slikovni postupci poput rendgena pomažu u diferencijaciji.

Opsežna upala pluća

Teška upala pluća može uzrokovati simptome slične ARDS-u, osobito ako dovodi do opsežnog plućnog edema. Diferencijacija se provodi mikrobiološkim pretragama, kojima se može potvrditi prisutnost bakterijskih ili virusnih uzročnika.

Aspiracijska pneumonija

Aspiracijska pneumonija nastaje kada udišete strane tvari poput hrane ili želučanog soka. To dovodi do upalnog odgovora u plućima, što može uzrokovati simptome slične ARDS-u. Dijagnoza je potkrijepljena anamnezom inhalacije i odgovarajućim rendgenskim nalazima.

Plućna embolija

Plućna embolija, uzrokovana krvnim ugrušcima koji putuju u plućne arterije, može izazvati iznenadni nedostatak zraka i bol u prsima. Dijagnoza se postavlja slikovnim tehnikama poput CT-a ili posebnih rendgenskih pretraga.

Plućno krvarenje

Krvarenje u plućima, na primjer zbog traume ili određenih poremećaja zgrušavanja, također može dovesti do nedostatka zraka i kašlja. Dijagnoza se postavlja krvnim pretragama i slikovnim pretragama.

Alveolarna proteinoza

Alveolarna proteinoza je rijetka bolest u kojoj se proteini nakupljaju u alveolama i ometaju izmjenu plinova. Dijagnoza se postavlja specifičnim laboratorijskim pretragama i biopsijom pluća.

Simptomi ARDS-a kod pasa su različiti i teški. Točna diferencijalna dijagnoza je neophodna kako bi se isključile druge bolesti i započelo ispravno liječenje. Kroz temeljitu anamnezu, klinički pregled i korištenje modernih dijagnostičkih tehnika, veterinari mogu odrediti najbolji tijek djelovanja za liječenje oboljelog psa. Rano otkrivanje i diferencirana dijagnoza ključni su za liječenje i prognozu ARDS-a.

Mogućnosti liječenja sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) kod pasa

Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) ozbiljno je i često po život opasno stanje koje zahtijeva hitnu i sveobuhvatnu medicinsku intervenciju. Liječenje ARDS-a kod pasa uključuje niz mjera čiji je cilj osigurati opskrbu kisikom, kontrolirati upalu i liječiti temeljni uzrok stanja. Najvažnije mogućnosti liječenja detaljno su opisane u nastavku.

1. Terapija kisikom

Mehanička ventilacija

U većini slučajeva ARDS-a potrebna je mehanička ventilacija za održavanje razine kisika u krvi. Pas je spojen na ventilator koji opskrbljuje pluća kisikom i podržava izmjenu plinova. Ventilacija može biti invazivna (putem intubacije) ili neinvazivna (putem maske za lice).

Visoko koncentrirani kisik

Uz mehaničku ventilaciju, u borbi protiv hipoksemije može se primijeniti kisik visoke koncentracije. To se obično radi u kontroliranom kliničkom okruženju kako bi se osiguralo da pas prima dovoljno kisika bez daljnjeg oštećenja pluća.

2. Terapija tekućinom

Otopine kristaloida

Otopine kristaloida koriste se za stabilizaciju cirkulacije i uravnoteženje ravnoteže tekućine u psu. Pomažu u održavanju krvnog tlaka i osiguravaju protok krvi u organe.

Koloidne otopine

U nekim slučajevima, koloidne otopine također se mogu koristiti za povećanje intravaskularnog volumena i poboljšanje perfuzije tkiva. Ove otopine su osobito korisne ako pas pati od hipoproteinemije.

3. Protuupalni lijekovi

Glukokortikoidi

Iako je učinkovitost glukokortikoida u ARDS-u kontroverzna, oni se u nekim slučajevima mogu koristiti za kontrolu upalnog odgovora. Odluku o primjeni glukokortikoida treba donijeti veterinarom

Nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID)

NSAID mogu pomoći u smanjenju upalnog odgovora i ublažiti bol. Međutim, njihova se uporaba mora pažljivo pratiti kako bi se izbjegle nuspojave.

4. Antibiotska terapija

Kod bakterijske upale pluća

Ako je bakterijska infekcija uzrok ARDS-a, antibiotici su neophodni. Odabir antibiotika temelji se na rezultatima kulture i ispitivanja osjetljivosti kako bi se osiguralo ciljano i učinkovito liječenje.

5. Diuretici

Primjena i učinak

Diuretici se koriste za uklanjanje viška tekućine iz tijela kako bi se smanjio plućni edem. Furosemid je diuretik koji se često koristi kod pasa s ARDS-om. Međutim, korištenje diuretika mora se pažljivo pratiti kako bi se izbjegla dehidracija.

6. Prehrambena potpora

Enteralna prehrana

Za pse s ARDS-om važna je odgovarajuća prehrana za potporu ozdravljenju i održavanje tjelesne snage. Enteralna prehrana, davanje hranjivih tvari kroz gastrointestinalni trakt, poželjna je ako je pas za to sposoban.

Parenteralna prehrana

U teškim slučajevima kada enteralna prehrana nije moguća, može biti potrebna parenteralna prehrana. Hranjive tvari se unose izravno u krvotok.

7. Intenzivna medicinska njega

Praćenje i njega

Kontinuirano praćenje vitalnih znakova i intenzivna njega presudni su za uspjeh liječenja ARDS-a. To uključuje praćenje otkucaja srca, brzine disanja, krvnog tlaka, zasićenosti kisikom i tjelesne temperature.

Fizioterapija i mobilizacija

Fizioterapija može pomoći u poboljšanju funkcije pluća i spriječiti komplikacije kao što je atelektaza (kolaps alveola u plućima). Nježne vježbe mobilizacije podupiru cirkulaciju krvi i potiču zacjeljivanje.

8. Prognoza i daljnje liječenje

Dugoročni izgledi

Unatoč intenzivnom liječenju, prognoza za ARDS često je loša, s visokom stopom smrtnosti. Preživjeli psi zahtijevaju dugotrajno praćenje kako bi se pratile kasne komplikacije i poboljšala njihova kvaliteta života.

Redovne veterinarske kontrole

Redoviti kontrolni posjeti veterinaru neophodni su za praćenje zdravlja psa i pravovremenu reakciju na moguće recidive ili komplikacije.

Liječenje ARDS-a kod pasa zahtijeva sveobuhvatnu i koordiniranu medicinsku skrb. Kombinacijom različitih terapijskih pristupa i intenzivnim praćenjem mogu se povećati šanse za preživljavanje oboljelih pasa. Rana dijagnoza i hitno liječenje presudni su za uspjeh liječenja.

Prognoza: šanse za preživljavanje i dugoročne posljedice

Prognoza ARDS-a kod pasa je vrlo loša zbog visoke stope smrtnosti od preko 90%. Čak i uz intenzivnu medicinsku skrb većina pacijenata umire.

Dijagram: Patofiziologija ARDS-a

Jesu li određene pasmine pasa osjetljivije na ARDS?

Sindrom akutnog respiratornog distresa (ARDS) teoretski može pogoditi bilo kojeg psa, bez obzira na pasminu, dob ili spol. Međutim, postoje dokazi da određene pasmine pasa mogu biti osjetljivije na ovo ozbiljno stanje. Genetska predispozicija i fizičko stanje životinja ovdje imaju posebno važnu ulogu. U nastavku ćemo pogledati koje pasmine pasa mogu biti izložene većem riziku od ARDS-a i zašto bi to mogao biti slučaj.

Predisponirane pasmine pasa

1. njemački ovčari

Njemački ovčari poznati su po svom jakom zdravlju, ali i po povećanoj osjetljivosti na razne bolesti dišnog sustava. Njihova sklonost upalnim bolestima dišnog sustava i njihova česta uključenost u zadatke u opasnim okruženjima (npr. policijski i spasilački psi) mogu ih izložiti većem riziku od ARDS-a.

2. Zlatni retriver

Zlatni retriveri popularni su obiteljski psi, ali su genetski osjetljivi na određene zdravstvene probleme, uključujući upalne bolesti. Njihova sklonost alergijama i problemima s kožom može povećati vjerojatnost da će biti osjetljiviji na čimbenike iz okoliša kao što su dim ili otrovni plinovi, što može biti okidač za ARDS.

3. bokser

Boksači imaju veću predispoziciju za respiratorne probleme, uključujući sindrome brahicefalnih dišnih puteva. Ovi psi imaju kraću njušku, što može utjecati na njihovo disanje i učiniti ih podložnijim otežanom disanju i upalnim procesima u dišnim putovima.

4. Buldozi

Slično boksačima, buldozi također imaju povećan rizik od respiratornih problema zbog svoje brahicefalne anatomije. Ove anatomske osobitosti mogu ih učiniti posebno osjetljivima na ozbiljne respiratorne bolesti kao što je ARDS, posebno kada su izloženi dodatnim stresorima iz okoliša.

5. pudlica

Pudle, posebno veće varijante poput standardne pudle, poznate su po svojoj osjetljivosti na određene kemijske utjecaje i utjecaje iz okoliša. Ova osjetljivost mogla bi uzrokovati da brže reagiraju na štetne tvari koje mogu izazvati upalni odgovor u plućima.

Zašto su te pasmine ranjivije?

Genetska predispozicija

Neke pasmine imaju genetsku sklonost upalnim bolestima ili respiratornim problemima, što povećava rizik od ARDS-a. Ovi genetski čimbenici mogu utjecati na imunološki odgovor i sposobnost ozdravljenja, čineći određene pse osjetljivijima na čimbenike koji izazivaju.

Anatomske osobitosti

Pasmine brahicefalne anatomije (kratka njuška) često imaju problema s disanjem zbog skraćenih dišnih putova. Ova anatomska ograničenja mogu dovesti do kroničnog nedostatka zraka, povećavajući rizik od ozbiljnih respiratornih bolesti kao što je ARDS.

Okolinski i profesionalni utjecaji

Psi koji rade u opasnim ili stresnim okruženjima, kao što su policijski ili spasilački psi, izloženi su većem riziku od izlaganja otrovnim tvarima ili traumatičnim događajima koji mogu izazvati ARDS. Područja u kojima se koriste čine ih osjetljivijima na okolišni stres i fizičke traume.

Iako ARDS teoretski može pogoditi bilo kojeg psa, određene pasmine su pod većim rizikom zbog genetske predispozicije, anatomskih karakteristika i specifičnih utjecaja okoliša ili posla. Temeljito razumijevanje ovih čimbenika rizika može pomoći u poduzimanju preventivnih mjera i ranom prepoznavanju i liječenju oboljelih pasa. Suradnja s veterinarom ključna je za osiguranje zdravlja i dobrobiti svih pasa, osobito onih koji su osjetljiviji na ozbiljne bolesti dišnog sustava.

Često postavljana pitanja o sindromu akutnog respiratornog distresa (ARDS) kod pasa

Sažetak na temu sindroma akutnog respiratornog distresa (ARDS) kod pasa

Sindrom akutnog respiratornog distresa je ozbiljno i često smrtonosno stanje koje se može pojaviti kod pasa. ARDS karakterizira iznenadna pojava teškog respiratornog distresa uzrokovanog nekardiogenim plućnim edemom. U nastavku sažimamo ključne aspekte sindroma akutnog respiratornog distresa, uključujući uzroke, simptome, dijagnozu i liječenje.

Uzroci ARDS-a

Sindrom akutnog respiratornog distresa može biti potaknut raznim čimbenicima. Čest uzrok sindroma akutnog respiratornog distresa je udisanje otrovnih plinova, kao što je dim od vatre. Dugotrajna uporaba neovlaženog, visoko koncentriranog kisika također može uzrokovati sindrom akutnog respiratornog distresa. Bakterijska upala pluća još je jedan važan uzrok ARDS-a, kao i aspiracija jako kiselog želučanog sadržaja. Ovi čimbenici dovode do upalnog odgovora u plućima koji može potaknuti ARDS.

Simptomi ARDS-a

Simptomi sindroma akutnog respiratornog distresa su različiti i često se brzo razvijaju. Tahipneja, odnosno ubrzano disanje, jedan je od prvih znakova sindroma akutnog respiratornog distresa. To je često praćeno tahikardijom, što znači da srce brže kuca. Ozbiljna otežano disanje i napadi gušenja također su tipični za sindrom akutnog respiratornog distresa. Auskultacija pluća može otkriti pojačane vezikularne zvukove disanja i hropte. Ovi simptomi čine sindrom akutnog respiratornog distresa izuzetno stresnim i opasnim stanjem za pse.

Diferencijalna dijagnoza ARDS-a

Diferencijalna dijagnoza je ključna za razlikovanje sindroma akutnog respiratornog distresa od drugih bolesti. Najvažnije diferencijalne dijagnoze uključuju plućni edem sekundarno zbog zatajenja lijevog srca i neurogeni plućni edem. Također se moraju isključiti ozbiljne kontuzije pluća, opsežna upala pluća i aspiracijska pneumonija ako se sumnja na sindrom akutnog respiratornog distresa. Plućna embolija i plućno krvarenje, kao i rijetka alveolarna proteinoza su druge bolesti koje mogu pokazivati ​​slične simptome kao i sindrom akutnog respiratornog distresa.

Pasmine pasa i ARDS

Neke pasmine pasa mogu biti podložnije sindromu akutnog respiratornog distresa od drugih. Njemački ovčari, zlatni retriveri, bokseri, buldozi i pudli pokazuju veću predispoziciju za sindrom akutnog respiratornog distresa. Ove pasmine imaju genetske predispozicije ili anatomske osobitosti koje ih čine osjetljivijima na respiratorne probleme. Osim toga, psi koji rade u opasnim ili stresnim okruženjima, kao što su policijski ili spasilački psi, također su izloženi većem riziku od sindroma akutnog respiratornog distresa.

Liječenje ARDS-a

Liječenje zahtijeva intenzivnu medicinsku njegu. Mora se osigurati opskrba oboljelog psa kisikom i često je potrebna mehanička ventilacija. Važne su i terapije tekućinom za stabilizaciju cirkulacije. Antibiotici, glukokortikoidi i diuretici pokazali su se neučinkovitima u liječenju osim ako nije prisutna bakterijska upala pluća. Prognoza za pse općenito je loša, s visokom stopom smrtnosti od preko 90%.

Prevencija i liječenje ARDS-a

Preventivne mjere za njegovo izbjegavanje od velike su važnosti. To uključuje izbjegavanje izlaganja otrovnim tvarima i upravljanje temeljnim stanjima koja mogu izazvati sindrom akutnog respiratornog distresa. Redoviti veterinarski pregledi i rana intervencija kod prvih znakova respiratornog distresa mogu pomoći u smanjenju ozbiljnosti stanja. Rad s iskusnim veterinarom ključan je za smanjenje rizika i zaštitu zdravlja pasa.

Zaključak

Sindrom akutnog respiratornog distresa složeno je i po život opasno stanje koje zahtijeva hitnu i intenzivnu medicinsku skrb. Razumijevanje uzroka, simptoma i diferencijalne dijagnoze ARDS-a ključno je za početak ispravnog liječenja. Određene pasmine pasa pokazuju veću osjetljivost na ARDS, naglašavajući važnost preventivnih mjera. Unatoč ozbiljnoj prognozi, rano otkrivanje i odgovarajuće liječenje mogu poboljšati šanse oboljelih pasa za preživljavanje. ARDS je i dalje izazov u veterinarskoj medicini, ali uz stalna istraživanja i poboljšane metode liječenja, može se postići napredak u zaštiti života naših četveronožnih prijatelja.

Dodatno čitanje: https://www.cliniciansbrief.com/article/ards-cats-and-dogs