Sažetak: Planiranje i upravljanje operacijom TPLO

Sljedeći komentari uglavnom se temelje na vrlo dobrom članku prof. Andree Meyer-Lindenberg i sažimaju bitne točke.

Precizan preliminarni pregled i planiranje prije kirurških zahvata, posebice osteotomije niveliranja tibijalnog platoa (TPLO) u veterinarskoj medicini, ključni su za razumijevanje biomehaničkih stanja koljenskog zgloba i određivanje točnih kirurških mjera. To uključuje sveobuhvatnu procjenu anatomije zglobova životinje, funkcije mišića i tjelesne težine kako bi se osigurala optimalna funkcionalnost nakon postupka. Detaljno planiranje sprječava postoperativne komplikacije i pridonosi dugoročnom zdravlju i pokretljivosti životinje.

Uvod Planiranje i upravljanje TPLO operacijom

Veterinarska medicina se značajno promijenila u posljednjih nekoliko desetljeća. U prošlosti je fokus bio prvenstveno na dijagnosticiranju i liječenju bolesti domaćih životinja. Međutim, od sredine 20. stoljeća taj se fokus sve više pomiče prema brizi za kućne ljubimce, posebice pse i mačke. Ova se promjena može promatrati paralelno s razvojem humane medicine, koja je također povećala zahtjeve vlasnika životinja za veterinarsku skrb. Posljedično je došlo do ekspanzije i etabliranja naprednih dijagnostičkih i terapijskih postupaka u veterini.

Zglob koljena - anatomski aspekti

Zglob koljena psa strukturiran je analogno zglobu koljena čovjeka, a sastoji se od kondila bedrene kosti i tibije. Međutim, za razliku od ljudi, kranijalni križni ligament pasa igra središnju ulogu u stabilnosti koljenskog zgloba. Ozljeda ovog ligamenta može imati ozbiljne posljedice jer ograničava kretanje tibije prema naprijed, kao i njezinu unutarnju rotaciju i hiperekstenziju koljenskog zgloba.

Posebnost koljenskog zgloba psa je koaktivnost mišića, koja podupire stabilnost koljenskog zgloba. Mišići kao što su biceps femoris i quadriceps femoris djeluju kao agonisti i antagonisti prednjeg križnog ligamenta. Glavno opterećenje tijekom stava psa i faze opterećenja snosi tibijalni plato, koji ima konkavne i konveksne oblike ovisno o ravnini gledanja. Nagib tibijalnog platoa rezultira potiskom naprijed na križne ligamente sa svakim korakom, posebno na kranijalni križni ligament.

Anatomsko i biomehaničko poravnanje tibijalnog platoa ima ključnu ulogu u zdravlju i funkcionalnosti koljenskog zgloba. Mjerenja kuta nagiba tibijalnog platoa ključna su za dijagnostiku i planiranje ortopedskih zahvata. Ispravno izmjeren tibijalni plato kut (TPA) ključan je za uspjeh kirurških intervencija, pri čemu je idealan kut za zdrave pse obično manji od 20°. Pogrešne rendgenske tehnike mogu dovesti do netočnih mjerenja, što može utjecati na uspjeh operacije.

Mjerenja za otkrivanje odstupanja kuta tibijalnog platoa u lateralnoj ravnini

Kut nagiba tibijalnog platoa, također poznat kao kut tibijalnog platoa (TPA), određuje se posebnim mjernim točkama na ispravno poravnatoj mediolateralnoj rendgenskoj snimci. Os tibije je prikazana kao ravna linija koja ide od središta os tali do najviše točke tibije između interkondilarnih tuberoziteta. Sam plato tibije predstavljen je linijom orijentiranom na medijalnu zglobnu površinu proksimalne tibije, s granicama platoa tibije određenim anatomskim orijentirima.

Nagib tibijalnog platoa (TPS) proizlazi iz kuta između osi tibije i linije tibijalnog platoa. Kako bi se osigurali točni i dosljedni rezultati, bitni su standardizirani rendgenski snimci s ispravnim položajem životinje. Pogrešne rendgenske tehnike mogu utjecati na vizualizaciju TPA i dovesti do pogrešaka u mjerenju koje mogu ugroziti uspjeh kirurških zahvata. TPA varira među različitim pasminama pasa, a kutovi zglobova koljena također mogu biti različiti u različitim pasminama. U zdravih pasa, TPA je obično ispod 20°​​.

Mjerenja za otkrivanje aksijalne devijacije tibije u frontalnoj ravnini

Točna dijagnoza aksijalnih devijacija tibije u frontalnoj ravnini ključna je za ortopedsku procjenu i liječenje. Postoje četiri glavna aspekta koja treba razmotriti: visina vrha, ravnina odstupanja, veličina odstupanja i smjer vrha. Centar rotacije angulacije (CORA) središnja je točka definirana sjecištem proksimalne i distalne osi linija femura i tibije.

Za otkrivanje torzije tibije, kao i varusnih i valgusnih deformacija, potrebne su posebne rendgenske snimke koje se snimaju kaudokranijalnim snopom s kutom zgloba koljena od približno 132°. Važno je da je patela smještena centralno u patelarnom sulkusu i da su određeni anatomski markeri, kao što su fabele i medijalni rub kalkaneusa, jasno vidljivi.

Za mjerenje su definirane specifične točke za određivanje mehaničkog medijalnog proksimalnog tibijalnog kuta (mMPTA) i mehaničkog medijalnog distalnog tibijalnog kuta (mMDTA) u frontalnoj ravnini. Prosječna mMPTA je oko 90°, a mMDTA je oko 93°. Nisu pronađene značajne razlike između različitih pasmina pasa u pogledu ovih kutova.

(C) https://todaysveterinarypractice.com/orthopedics/small-animal-cruciate-disease-tibial-plateau-angle/

Ruptura kranijalnog križnog ligamenta - nastanak, etiologija i patogeneza

Puknuće kranijalnog križnog ligamenta uobičajeno je ortopedsko stanje kod pasa koje obično rezultira znatnom hromošću. Za razliku od ljudi, gdje su puknuća križnog ligamenta obično uzrokovana traumom, kod pasa su degenerativne promjene na ligamentu češći uzrok. Te promjene mogu biti potaknute različitim čimbenicima, uključujući upale, imunološke procese, starenje, pretilost, nestabilnosti kao što je luksacija patele i neusklađenost udova.

Strma padina tibijalnog platoa također može uzrokovati rupturu križnog ligamenta. Bolest pogađa i velike i manje pasmine, pri čemu veće pasmine obolijevaju u mlađoj dobi, a manje pasmine često u starijoj dobi. Međutim, jasna rasna predispozicija nije sigurna.

Djelomične ili potpune rupture kranijalnog križnog ligamenta dovode do sve veće nestabilnosti koljenskog zgloba, koja, ako se ne liječi, dovodi do sekundarnih promjena poput osteoartritisa i kapsularnog skupljanja. Puknuće križnog ligamenta često je povezano s oštećenjem kaudalnog dijela unutarnjeg meniska, dok su primarne lezije meniskusa rijetke u pasa.

Dijagnoza se temelji na anamnezi, kliničkim simptomima i nalazima palpacije, pri čemu su fenomen ladice i test kompresije tibije važni dijagnostički alati. Rendgenska snimka u dvije ravnine neophodna je za dijagnozu i planiranje liječenja, a u slučaju nejasnoća ili detaljnijeg pregleda lezija meniskusa može se napraviti magnetska rezonancija ili artroskopija.

Što se tiče liječenja, razvijeni su brojni kirurški zahvati. One se u osnovi mogu podijeliti na one koje mijenjaju statiku zgloba i one koje to ne čine. Kirurško liječenje često je potrebno kod srednjih do velikih pasa zbog jakih sila koje djeluju na zglob. Konvencionalne metode koje ne mijenjaju statiku spoja nisu uvijek uspješne jer uneseni materijal može puknuti ili se može pojaviti nova nestabilnost. Stoga su posebno za srednje velike i velike pasmine razvijene kirurške metode koje mijenjaju statiku zgloba kako bi se neutralizirala funkcija kranijalnog križnog ligamenta i time omogućila bolja stabilnost i cijeljenje.

Dijagnoza rupture prednjeg križnog ligamenta

Dijagnoza rupture prednjeg križnog ligamenta u pasa temelji se na pažljivoj anamnezi, kliničkim znakovima i temeljitim nalazima palpacije. Tipično, pas pokazuje blagu do jaku šepavost, praćenu opuštenim držanjem i stajanjem na prstima. Pregledom koljenskog zgloba može se činiti da je zadebljan i pokazivati ​​nestabilnost koja se očituje fenomenom ladice u kojem se tibija može pomaknuti prema naprijed u odnosu na femur.

Dodatna dijagnostička metoda je test tibijalne kompresije, u kojem se tibija stisne između bedrene kosti i tarzusa tijekom faze oslonca, što se tipično događa zbog tjelesne težine i kontrakcije gastrocnemius mišića. Ovaj test simulira sile koje djeluju na zglob koljena i osmišljen je da pokaže nestabilnost klizanjem tibije prema naprijed dok je tarzalni zglob savijen.

Za potvrdu dijagnoze i planiranje terapije potrebno je rendgensko snimanje u dvije ravnine. Oni mogu pomoći u prepoznavanju sekundarnih promjena kao što je povećano punjenje zglobova ili osteoartritis. U nejasnim slučajevima ili za precizniju procjenu lezija meniskusa može pomoći i magnetska rezonancija. To omogućuje detaljniji prikaz rupture križnog ligamenta, meniskusa i lezija hrskavice, kao i promjena na kosti ili okolnom mekom tkivu. Artroskopija se također može koristiti za izravni pregled ozljeda meniskusa.

Mogućnosti liječenja rupture prednjeg križnog ligamenta

Postoje mnoge kirurške metode liječenja rupture prednjeg križnog ligamenta u pasa, koje se u osnovi mogu podijeliti u dvije kategorije: one koje mijenjaju statiku zgloba i one koje je ne mijenjaju. Potonje metode dalje se dijele na ekstrakapsularne i intrakapsularne metode zamjene ligamenta. Tradicionalne metode koje ne mijenjaju statiku zgloba često nisu uspješne, osobito kod srednje velikih i velikih pasa koji teže od 20 kg. Problemi mogu nastati zbog trganja upotrijebljenog materijala ili labavljenja fiksacije tijekom procesa cijeljenja, što može dovesti do ponovne hromosti i daljnjeg razvoja osteoartritisa ili oštećenja meniskusa.

Zbog ovih izazova, postupci koji mijenjaju statiku zglobova razvijeni su posebno za srednje do velike pasmine pasa. Ovi pristupi razmatraju anatomiju zgloba, funkciju mišića i tjelesnu težinu kao integrirani sustav za zamjenu ili neutralizaciju funkcije kranijalnog križnog ligamenta, čime se eliminira potreba za izravnom zamjenom križnog ligamenta.

Istaknuti primjer takve metode je osteotomija izravnavanja tibijalnog platoa (TPLO), u kojoj se kaudalno nagnuti tibijalni plato kirurški mijenja kako bi se eliminirala prednja translacija tibije (Cranial Tibial Translation, CTT). To se postiže rotiranjem i kaudalnim podizanjem tibijalnog platoa polukružnim rezom pile, mijenjajući biomehaničke odnose zgloba koljena kako bi se izbjegla potreba za funkcionalnim prednjim križnim ligamentom. Nakon operacije kaudalni križni ligament preuzima dodatne stabilizirajuće funkcije u zglobu koljena, što znači da zglob ostaje funkcionalno stabilan i bez prednjeg križnog ligamenta.

Načela TPLO

Principi izravnavajuće osteotomije tibijalnog platoa (TPLO) temelje se na promjeni zglobne statike i biomehanike koljenskog zgloba. Normalno, aksijalna sila reakcije tijekom nošenja težine stražnjih udova je poravnata duž duge osi tibije. Kada ova sila udari u tibijski plato nagnut od kranijalnog prema kaudalnom, ona se pretvara u silu kompresije (okomito na tibijski plato) i kranijalno usmjerenu silu (paralelno s tibijskim platoom), što pokreće kretanje tibije prema naprijed. Ako kranijalni križni ligament pukne, to neizbježno dovodi do neželjenog kranijalnog pomaka tibije.

Cilj TPLO je eliminirati ovaj neželjeni kranijalni pomak. To se postiže podizanjem kaudalno nagnutog tibijalnog platoa pomoću posebne korektivne osteotomije. Ova elevacija mijenja biomehanički nagib tibijalnog platoa tako da se kranijalna translacija tibije (CTT) ukida i umjesto toga pretvara u gravitacijski potisak. Ova biomehanička korekcija dovodi do stabilizacije zgloba koljena, zamjenjujući izvornu funkciju oštećenog ili pokidanog kranijalnog križnog ligamenta.

Planiranje pomoću rendgenske slike i određivanje potrebne rotacije tibijalnog platoa

Za izvođenje osteotomije izravnavanja tibijalnog platoa (TPLO) prvo su potrebne dvije rendgenske snimke: jedna u mediolateralnom i jedna u kraniokaudalnom putu snopa. Ove slike omogućuju određivanje stupnja rotacije tibijalnog platoa i sve potrebne korekcije osi. Određivanje ovih kutova ključno je za postizanje točne prilagodbe zgloba koljena i promjenu sila koje djeluju na plato tibije tako da ih može apsorbirati kaudalni križni ligament. Cilj je omogućiti mišićnu kompenzaciju tijekom faze opterećenja i time promijeniti biomehaničke uvjete u zglobu koljena tako da se eliminira anteriorni pomak tibije (Cranial Tibial Translation, CTT).

TPLO ima za cilj rotirati i podići plato kaudalno podizanjem kaudalno nagnutog platoa tibije pomoću prilagođene polukružne pile u proksimalnom dijelu tibije. To mijenja biomehaniku koljenskog zgloba tako da se funkcionalna stabilnost javlja tijekom faze stava. Rotiranjem tibijalnog platoa na približno 65°, potisak tibije prema naprijed se eliminira, dopuštajući kaudalnom križnom ligamentu da preuzme dodatnu stabilizirajuću ulogu.

Važno je da je stražnji križni ligament netaknut jer će biti izložen povećanim silama nakon TPLO operacije. Prekoračenje optimalne angulacije može ugroziti stražnji križni ligament. Stoga je pažljivo planiranje i izvođenje TPLO presudno kako bi se osigurala točna biomehanička prilagodba i osigurala dugoročna stabilnost koljenskog zgloba.

Priprema pacijenta i kontrola zahvata

Posebni instrumenti i mjere opreza potrebni su za pripremu i kontrolu kirurškog postupka osteotomije izravnavanja tibijalnog platoa (TPLO). Uz standardne instrumente i posebne alate za operaciju kostiju, kao što su specijalne oštrice pile i TPLO šablone, također su potrebne posebno razvijene ploče za fiksiranje tibijalnog platoa. Postoji niz različitih modela ploča, a posebno su se uspješnima pokazali sustavi ploča stabilnih pod kutom.

Prije operacije pacijent se kirurški priprema i postavlja se na bok ili na leđa. Nakon pripreme, uspostavlja se pristup zglobu koljena, po mogućnosti nakon prethodne artroskopije za procjenu ili liječenje lezija meniska.

U samoj operaciji koristi se poseban TPLO jig koji se pomoću dvije Kirschnerove žice pričvršćuje na plato tibije i dijafizu tibije. To omogućuje preciznu kontrolu i podešavanje reza pile tijekom postupka. Šablona se također koristi za sprječavanje ili ispravljanje neusklađenosti kao što su varus ili valgus devijacije ili torzija tibije.

Nakon pozicioniranja jiga i pripreme tibije, izvodi se osteotomija. Točan položaj i nagib reza pile određuju se unaprijed kako bi se omogućila idealna rotacija tibijalnog platoa. Nakon piljenja, tibijalni plato se na odgovarajući način rotira i fiksira u ispravnom položaju pomoću TPLO ploče. Važno je osigurati da je ploča pravilno prilagođena kosti i da ne ozljeđuje nijednu strukturu zgloba.

Postoperativno se provodi pažljiva kontrola rendgenskim zrakama u mediolateralnom i kraniokaudalnom snopu. Ove snimke koriste se za provjeru rezova pile, rotacije tibijalnog platoa, položaja ploče i vijaka te učinjenih korekcija. Intraoperativno se položaj vijaka također može provjeriti fluoroskopski kako bi se izbjeglo pogrešno postavljanje.

Konačno, redovite radiografske kontrole važne su za praćenje procesa cijeljenja i integracije osteotomijskog jaza. TPLO ploča obično ostaje u tijelu osim ako ne dođe do komplikacija.

Intra- i postoperativna kontrola TPLO

Intra- i postoperativna kontrola osteotomije izravnavanja tibijalnog platoa (TPLO) ključna je za osiguranje uspjeha postupka i minimiziranje mogućih komplikacija. Tijekom operacije, ispravno pozicioniranje vijaka može se provjeriti fluoroskopski pomoću C-kraka. Ova kontrola je posebno važna jer je neispravno pozicioniranje vijaka - posebno kada se koriste ploče koje nisu stabilne pod kutom - jedan od najčešćih problema s TPLO. Vijke koji strše u spoju često treba premjestiti ili zamijeniti kraćima.

Pri korištenju kutno stabilnih ploča, poput onih koje nude tvrtke poput Synthesa, smjer vijka je već određen, što smanjuje rizik od netočnog pozicioniranja. Međutim, potrebna je pažljiva provjera jer se pogreške mogu pojaviti uglavnom zbog nepravilnog postavljanja ploče.

Nakon završetka operativnog zahvata i rutinskog zatvaranja rane, provodi se daljnji pregled rendgenom u mediolateralnoj i kraniokaudalnoj snimci. Ovim se snimkama provjerava pristajanje ploče i vijaka, ispravan položaj reza pile, korekcija platoa tibije i osi tibije. Osim toga, treba ponovno provjeriti rotaciju tibijalnog platoa, osobito u kaudalnom području.

U postoperativnom razdoblju preporučuju se daljnje radiografske kontrole koljenskog zgloba kako bi se pratio proces cijeljenja i integracija osteotomijskog jaza. Pločica koja se koristi obično ostaje u tijelu osim ako se ne pojave posebne komplikacije​​.

Pregled planiranja i upravljanja TPLO operacijom

Sažetak Planiranje i upravljanje TPLO operacijom

1. Planiranje i praćenje TPLO operacije započinje sveobuhvatnom dijagnozom i odlukom da je ovo liječenje najbolja opcija za pacijenta.
2. Temeljito planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje odabir odgovarajućeg vremena za postupak kako bi se osigurao optimalan oporavak.
3. Prije operacije potrebno je detaljno planiranje, priprema i kontrola operacije TPLO kako bi se osigurali svi potrebni instrumenti i materijali.
4. Planiranje i kontrola operacije TPLO također uključuje informiranje vlasnika životinje o procesu i kasnijoj fazi rehabilitacije.
5. Tijekom planiranja i kontrole TPLO operacije, kirurški tim pažljivo se okuplja i daje upute kako bi se osigurala maksimalna učinkovitost i sigurnost.
6. Učinkovito planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje izradu detaljnog kirurškog plana koji se temelji na individualnim anatomskim karakteristikama životinje.
7. Planiranje i kontrola TPLO postupka zahtijeva točno određivanje kuta rotacije tibijalnog platoa kako bi se postigli najbolji mogući rezultati.
8. Kao dio planiranja i kontrole TPLO operacije, anestezija se pažljivo bira i dozira kako bi se rizici sveli na minimum.
9. Planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje pažljiv pregled položaja pacijenta kako bi se optimizirao pristup i vidljivost tijekom postupka.
10. Temeljito planiranje i kontrola TPLO operacije osigurava da su sve potrebne postoperativne mjere pripremljene za promicanje brzog oporavka.
11. Planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje osiguranje sredstava za neposredno postoperativno praćenje i njegu.
12. Tijekom planiranja i kontrole TPLO operacije uzimaju se u obzir moguće komplikacije i izrađuju planovi za njihovo zbrinjavanje.
13. Planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje pažljivo praćenje gubitka krvi i vitalnih znakova tijekom postupka.
14. Kao dio planiranja i kontrole TPLO operacije, razvijene su posebne upute za naknadnu njegu za vlasnika kućnog ljubimca.
15. Planiranje i praćenje TPLO operacije uključuje postavljanje plana praćenja za praćenje cijeljenja i funkcije operirane noge.
16. Pažljivo planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje izbor optimalne ploče i vijaka za fiksaciju.
17. Kod planiranja i kontrole TPLO operacije ključno je precizno određivanje kuta rezanja za osteotomiju.
18. Planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje prijeoperativno određivanje pravilne rotacije tibijalnog platoa.
19. U sklopu planiranja i kontrole TPLO operacije procjenjuje se potreba za liječenjem meniskusa.
20. Planiranje i kontrola TPLO operacije zahtijeva da svi uključeni ljudi budu informirani i obučeni o specifičnim koracima postupka.
21. Uspješno planiranje i kontrola TPLO operacije zahtijeva strategiju upravljanja postoperativnom boli.
22. Planiranje i praćenje TPLO operacije uključuje pregled i prilagodbu mjera fizikalne terapije na temelju oporavka psa.
23. Sveobuhvatno planiranje i praćenje TPLO operacije uključuje redovite rendgenske kontrole kako bi se potvrdio točan položaj implantata.
24. Planiranje i praćenje TPLO operacije zahtijeva kontinuiranu procjenu funkcije ekstremiteta tijekom razdoblja rehabilitacije.
25. Pri planiranju i kontroli operacije TPLO posebna se pozornost posvećuje prevenciji infekcija.
26. Planiranje i kontrola TPLO operacije uključuje pažljiv odabir materijala i opreme kako bi se osigurali najbolji mogući kirurški rezultati.
27. Tijekom planiranja i praćenja operacije TPLO razvijaju se dugoročne strategije za zdravlje i mobilnost psa.
28. Konačno, promišljeno planiranje i kontrola TPLO operacije najviše standarde u kirurškoj praksi i njezi pacijenata.