Rezumat: Planificarea și controlul unei operațiuni TPLO

Următoarele comentarii se bazează în mare parte pe articolul foarte bun al Prof. Andrea Meyer-Lindenberg și rezumă punctele esențiale.

Examinarea și planificarea preliminară precisă înainte de procedurile chirurgicale, în special osteotomia de nivelare a platoului tibial (TPLO) în medicina veterinară, sunt cruciale pentru a înțelege condițiile biomecanice ale articulației genunchiului și pentru a determina măsurile chirurgicale corecte. Aceasta include o evaluare cuprinzătoare a anatomiei articulațiilor animalului, a funcției musculare și a greutății corporale pentru a asigura funcționalitatea optimă în urma procedurii. Planificarea detaliată previne complicațiile postoperatorii și contribuie la sănătatea și mobilitatea pe termen lung a animalului.

Introducere Planificarea și controlul unei operațiuni TPLO

Medicina veterinară s-a schimbat semnificativ în ultimele decenii. În trecut, accentul era în primul rând pe diagnosticarea și tratarea bolilor la animalele de fermă. Cu toate acestea, de la mijlocul secolului al XX-lea, acest accent s-a mutat din ce în ce mai mult către îngrijirea animalelor de companie, în special a câinilor și pisicilor. Această schimbare poate fi văzută în paralel cu dezvoltarea medicinei umane, care a crescut, de asemenea, cerințele proprietarilor de animale cu privire la îngrijirea veterinară. Ca urmare, a avut loc o extindere și stabilire a procedurilor avansate de diagnostic și terapeutic în medicina veterinară.

Articulația genunchiului - aspecte anatomice

Articulația genunchiului unui câine este structurată în mod analog cu articulația genunchiului uman, constând din condilii femurului și ai tibiei. Spre deosebire de oameni, totuși, ligamentul încrucișat cranian al câinelui joacă un rol mai central în stabilitatea articulației genunchiului. Leziunea acestui ligament poate avea consecințe grave deoarece limitează mișcarea înainte a tibiei, precum și rotația sa internă și hiperextensia articulației genunchiului.

O caracteristică specială a articulației genunchiului câinelui este coactivitatea musculară, care susține stabilitatea articulației genunchiului. Mușchii precum bicepsul femural și cvadricepsul femural acționează ca agoniști și, respectiv, antagoniști ai ligamentului încrucișat anterior. Sarcina principală în timpul fazei de așezare și încărcare a câinelui este suportată de platoul tibial, care are forme concave și convexe în funcție de planul de vizualizare. Înclinarea platoului tibial are ca rezultat o împingere înainte a ligamentelor încrucișate cu fiecare pas, în special a ligamentului încrucișat cranian.

Alinierea anatomică și biomecanică a platoului tibial joacă un rol critic în sănătatea și funcționalitatea articulației genunchiului. Măsurătorile unghiului de înclinare a platoului tibial sunt cruciale pentru diagnosticul și planificarea procedurilor ortopedice. Un unghi al platoului tibial (TPA) măsurat corect este crucial pentru succesul intervențiilor chirurgicale, unghiul ideal pentru câinii sănătoși fiind de obicei mai mic de 20°. Tehnicile incorecte cu raze X pot duce la măsurători incorecte, care pot afecta succesul unei operații.

Măsurători pentru detectarea abaterilor unghiului platoului tibial în plan lateral

Unghiul de înclinare al platoului tibial, cunoscut și sub denumirea de unghiul platoului tibial (TPA), este determinat de puncte speciale de măsurare pe o imagine radiografică mediolaterală corect aliniată. Axa tibiei este reprezentată ca o linie dreaptă care merge de la centrul ostaliului până la punctul cel mai înalt al tibiei între tuberozitățile intercondiliene. Platoul tibial însuși este reprezentat de o linie orientată către suprafața articulară medială a tibiei proximale, cu limitele platoului tibial determinate de repere anatomice.

Panta platoului tibial (TPS) rezultă din unghiul dintre axa tibială și linia platoului tibial. Pentru a asigura rezultate precise și consistente, radiografiile standardizate cu poziționarea corectă a animalului sunt esențiale. Tehnicile incorecte cu raze X pot afecta vizualizarea TPA și pot duce la erori de măsurare care pot pune în pericol succesul procedurilor chirurgicale. TPA variază între diferitele rase de câini și angularea articulațiilor genunchiului poate fi, de asemenea, diferită în diferite rase. La câinii sănătoși, TPA este de obicei sub 20°​​.

Măsurători pentru detectarea deviației axiale a tibiei în plan frontal

Diagnosticul corect al deviațiilor axiale ale tibiei în plan frontal este crucial pentru evaluarea și tratamentul ortopedic. Există patru aspecte principale de luat în considerare: înălțimea apexului, planul deviației, dimensiunea abaterii și direcția vârfului. Centrul de rotație al angulației (CORA) este un punct central care este definit de intersecția liniilor axului proximal și distal ale femurului și tibiei.

Pentru a detecta torsiunea tibială, precum și deformările în varus și valgus, sunt necesare radiografii speciale, care sunt luate pe un traseu al fasciculului caudocranian cu o angulație a articulației genunchiului de aproximativ 132 °. Este important ca rotula să fie poziționată central în șanțul patelar și ca anumiți markeri anatomici, cum ar fi fabela și marginea medială a calcaneului, să fie clar vizibili.

Pentru măsurare, sunt definite puncte specifice pentru a determina unghiul tibial proximal medial mecanic (mMPTA) și unghiul tibial distal medial mecanic (mMDTA) în plan frontal. Media mMPTA este de aproximativ 90° și mMDTA este de aproximativ 93°. Nu au fost găsite diferențe semnificative între diferitele rase de câini în ceea ce privește aceste unghiuri.

(C) https://todaysveterinarypractice.com/orthopedics/small-animal-cruciate-disease-tibial-plateau-angle/

Ruptura ligamentului încrucișat cranian - apariție, etiologie și patogeneză

Ruptura ligamentului încrucișat cranian este o afecțiune ortopedică comună la câini, care de obicei duce la șchiopătură semnificativă. Spre deosebire de oameni, unde rupturile ligamentului încrucișat sunt de obicei cauzate de traume, la câini modificările degenerative ale ligamentului sunt cauza mai frecventă. Aceste modificări pot fi declanșate de o varietate de factori, inclusiv inflamație, procese imunologice, îmbătrânire, obezitate, instabilități cum ar fi luxația rotuliană și dezechilibre ale membrelor.

O pantă abruptă a platoului tibial ar putea, de asemenea, predispune la ruperea ligamentului încrucișat. Boala afectează atât rasele mari, cât și rasele mai mici, rasele mai mari fiind afectate la vârste mai mici și rasele mai mici fiind adesea afectate la vârste mai înaintate. Cu toate acestea, o predispoziție rasială clară nu este sigură.

Rupturile parțiale sau complete ale ligamentului încrucișat cranian duc la creșterea instabilității articulației genunchiului, care, dacă este lăsată netratată, duce la modificări secundare precum osteoartrita și contracția capsulară. Ruptura ligamentului încrucișat este adesea asociată cu afectarea porțiunii caudale a meniscului intern, în timp ce leziunile meniscale primare sunt rare la câini.

Diagnosticul se bazează pe istoric, simptome clinice și constatări la palpare, fenomenul sertarului și testul de compresie tibială fiind instrumente importante de diagnostic. Razele X în două planuri sunt esențiale pentru diagnostic și planificarea tratamentului, iar imagistica prin rezonanță magnetică sau artroscopia pot fi efectuate dacă există incertitudine sau pentru o examinare mai detaliată a leziunilor de menisc.

În ceea ce privește tratamentul, au fost dezvoltate numeroase proceduri chirurgicale. Acestea pot fi, practic, împărțite în cele care modifică statica articulației și cele care nu. Tratamentul chirurgical este adesea necesar pentru câinii medii până la mari datorită forțelor puternice care acționează asupra articulației. Metodele convenționale care nu modifică statica articulației nu au întotdeauna succes deoarece materialul introdus se poate rupe sau poate apărea o nouă instabilitate. Prin urmare, metodele chirurgicale au fost dezvoltate special pentru rasele mijlocii până la mari, care modifică statica articulară pentru a neutraliza funcția ligamentului încrucișat cranian și, astfel, a permite o mai bună stabilitate și vindecare.

Diagnosticul rupturii ligamentului încrucișat anterior

Diagnosticul rupturii ligamentului încrucișat anterior la câini se bazează pe o istorie atentă, semne clinice și constatări amănunțite la palpare. De obicei, câinele prezintă șchiopătură ușoară până la severă, însoțită de o postură relaxată și stând în vârful picioarelor. La examinarea articulației genunchiului, aceasta poate apărea îngroșată și prezintă instabilitate manifestată prin fenomenul sertar în care tibia poate fi deplasată anterior față de femur.

O metodă suplimentară de diagnostic este testul de compresie tibială, în care tibia este comprimată între femur și tars în timpul fazei de sprijin, care apare de obicei din cauza greutății corporale și a contracției mușchiului gastrocnemian. Acest test simulează forțele care acționează asupra articulației genunchiului și este conceput pentru a demonstra instabilitatea prin alunecarea tibiei înainte în timp ce articulația tarsală este flectată.

Pentru a confirma diagnosticul și a planifica terapia, radiografiile trebuie efectuate în două planuri. Acestea pot ajuta la identificarea modificărilor secundare, cum ar fi umplerea crescută a articulațiilor sau osteoartrita. În cazuri neclare sau pentru o evaluare mai precisă a leziunilor de menisc, imagistica prin rezonanță magnetică poate fi, de asemenea, de ajutor. Acest lucru permite o vizualizare mai detaliată a ligamentului încrucișat rupt, a meniscului și a cartilajului, precum și modificări ale osului sau țesutului moale din jur. Artroscopia poate fi folosită și pentru a examina direct leziunile de menisc.

Opțiuni de tratament pentru ruptura ligamentului încrucișat anterior

Există multe metode chirurgicale pentru tratamentul rupturii ligamentului încrucișat anterior la câini, care practic pot fi împărțite în două categorii: cele care modifică statica articulară și cele care nu o modifică. Aceste din urmă metode sunt împărțite în continuare în metode de înlocuire a ligamentelor extracapsulare și intracapsulare. Metodele tradiționale care nu modifică statica articulațiilor nu au adesea succes, mai ales pentru câinii de talie medie și mari care cântăresc mai mult de 20 kg. Problemele pot apărea din ruperea materialului folosit sau slăbirea fixării în timpul procesului de vindecare, ceea ce poate duce la reînnoirea șchiopăturii și dezvoltarea ulterioară a osteoartritei sau leziunilor meniscului.

Datorită acestor provocări, procedurile care modifică statica articulațiilor au fost dezvoltate special pentru rasele de câini mijlocii până la mari. Aceste abordări consideră anatomia articulației, funcția musculară și greutatea corporală ca un sistem integrat de înlocuire sau neutralizare a funcției ligamentului încrucișat cranian, eliminând astfel necesitatea înlocuirii directe a ligamentelor încrucișate.

Un exemplu proeminent al unei astfel de metode este osteotomia de nivelare a platoului tibial (TPLO), în care platoul tibial înclinat caudal este modificat chirurgical pentru a elimina translația anterioară a tibiei (Cranial Tibial Translation, CTT). Acest lucru se realizează prin rotirea și ridicarea caudal a platoului tibial printr-o tăietură cu ferăstrău semicircular, modificând relațiile biomecanice ale articulației genunchiului pentru a evita necesitatea unui ligament încrucișat anterior funcțional. După operație, ligamentul încrucișat caudal preia funcții suplimentare de stabilizare în articulația genunchiului, ceea ce înseamnă că articulația rămâne stabilă funcțional chiar și fără ligamentul încrucișat anterior.

Principiile TPLO

Principiile osteotomiei de nivelare a platoului tibial (TPLO) se bazează pe modificarea staticii articulare și a biomecanicii articulației genunchiului. În mod normal, forța de reacție axială în timpul suportării greutății membrelor posterioare este aliniată de-a lungul axei lungi a tibiei. Când această forță lovește platoul tibial în pantă de la cranian la caudal, ea este transformată într-o forță de compresie (perpendiculară pe platoul tibial) și o forță dirijată cranial (paralelă cu platoul tibial), care declanșează mișcarea înainte a tibiei. Dacă ligamentul încrucișat cranian se rupe, aceasta duce inevitabil la o deplasare craniană nedorită a tibiei.

Scopul TPLO este de a elimina această deplasare craniană nedorită. Acest lucru se realizează prin ridicarea platoului tibial înclinat caudal folosind o osteotomie corectivă specială. Această elevație modifică înclinația biomecanică a platoului tibial, astfel încât translația craniană a tibiei (CTT) este abolită și în schimb convertită într-o forță gravitațională. Această corecție biomecanică duce la stabilizarea articulației genunchiului, înlocuind funcția inițială a ligamentului încrucișat cranian deteriorat sau rupt.

Planificarea folosind imaginea cu raze X și determinarea rotației necesare a platoului tibial

Pentru a efectua o osteotomie de nivelare a platoului tibial (TPLO), sunt necesare mai întâi două radiografii: una pe calea mediolaterală și una pe calea fasciculului craniocaudal. Aceste imagini fac posibilă determinarea gradului de rotație a platoului tibial și a oricăror corecții ale axei necesare. Determinarea acestor unghiuri este crucială pentru realizarea ajustării corecte a articulației genunchiului și modificarea forțelor care acționează asupra platoului tibial, astfel încât acestea să poată fi absorbite de ligamentul încrucișat caudal. Scopul este de a permite compensarea musculară în timpul fazei de încărcare și, prin urmare, de a modifica condițiile biomecanice în articulația genunchiului, astfel încât deplasarea anterioară a tibiei (Cranial Tibial Translation, CTT) să fie eliminată.

TPLO urmărește să rotească și să ridice platoul caudal prin ridicarea platoului tibial înclinat caudal folosind un ferăstrău semicircular personalizat tăiat în tibia proximală. Aceasta modifică biomecanica articulației genunchiului, astfel încât stabilitatea funcțională să apară în timpul fazei de poziție. Prin rotirea platoului tibial la aproximativ 65°, împingerea înainte a tibiei este eliminată, permițând ligamentului încrucișat caudal să preia un rol suplimentar de stabilizare.

Este important ca ligamentul încrucișat posterior să fie intact, deoarece va fi supus unor forțe crescute după operația TPLO. Depășirea angulației optime poate pune în pericol ligamentul încrucișat posterior. Prin urmare, planificarea și execuția atentă a TPLO sunt cruciale pentru a asigura adaptarea biomecanică corectă și pentru a asigura stabilitatea pe termen lung a articulației genunchiului.

Pregătirea pacientului și controlul procedurii

Sunt necesare instrumente și precauții speciale pentru pregătirea și controlul procedurii chirurgicale de osteotomie de nivelare a platoului tibial (TPLO). Pe lângă instrumentele standard și instrumentele speciale pentru chirurgia osoasă, cum ar fi pânzele de ferăstrău speciale și dispozitivele TPLO, sunt necesare și plăci special dezvoltate pentru a fixa platoul tibial. Există o serie de modele diferite de plăci, cu sisteme de plăci stabile în unghi, în special care s-au dovedit de succes.

Înainte de operație, pacientul este pregătit chirurgical și este poziționat fie pe lateral, fie pe spate. După pregătire se stabilește accesul la articulația genunchiului, eventual după o artroscopie prealabilă pentru evaluarea sau tratarea leziunilor meniscale.

Operația în sine folosește un jig special TPLO care este atașat la platoul tibial și la diafiza tibială prin două fire Kirschner. Acest lucru permite controlul și reglarea precisă a tăieturii ferăstrăului în timpul procedurii. Jig-ul este, de asemenea, utilizat pentru a preveni sau corecta alinierea greșită, cum ar fi abaterile de varus sau valgus sau torsiunea tibiei.

Dupa pozitionarea jigului si pregatirea tibiei se efectueaza osteotomia. Poziția exactă și înclinarea tăieturii cu ferăstrău sunt determinate în prealabil pentru a permite rotația ideală a platoului tibial. După tăiere, platoul tibial este rotit corespunzător și fixat în poziția corectă cu o placă TPLO. Este important să vă asigurați că placa este corect adaptată la os și nu lezează nicio structură articulară.

Postoperator, se efectuează o verificare atentă cu raze X în calea fasciculului mediolateral și craniocaudal. Aceste înregistrări sunt folosite pentru a verifica tăierea ferăstrăului, rotația platoului tibial, poziția plăcii și șuruburilor și corecțiile efectuate. Intraoperator, poziția șuruburilor poate fi verificată și fluoroscopic pentru a evita plasarea incorectă.

În cele din urmă, controalele radiografice regulate sunt importante pentru a monitoriza procesul de vindecare și integrarea golului de osteotomie. Placa TPLO rămâne de obicei în organism cu excepția cazului în care apar complicații.

Controlul intra și postoperator al TPLO

Controlul intra și postoperator al unei osteotomii de nivelare a platoului tibial (TPLO) este crucial pentru a asigura succesul procedurii și pentru a minimiza complicațiile potențiale. În timpul operației, poziționarea corectă a șuruburilor poate fi verificată fluoroscopic cu ajutorul unui C-arm. Acest control este deosebit de important deoarece poziționarea incorectă a șuruburilor - în special atunci când se folosesc plăci nestabili în unghi - este una dintre cele mai frecvente probleme cu TPLO. Șuruburile care ies în articulație trebuie adesea repoziționate sau înlocuite cu altele mai scurte.

Când se folosesc plăci stabile în unghi, precum cele oferite de companii precum Synthes, direcția șurubului este deja specificată, ceea ce reduce riscul poziționării incorecte. Cu toate acestea, este necesară o verificare atentă, deoarece erorile pot apărea în principal din cauza plasării incorecte a plăcii.

După finalizarea operației și închiderea de rutină a plăgii, se efectuează o examinare suplimentară folosind raze X în vederi mediolaterale și craniocaudale. Aceste înregistrări sunt utilizate pentru a verifica potrivirea plăcii și șuruburilor, poziția corectă a tăieturii cu ferăstrău, corectarea platoului tibial și a axei tibiei. În plus, trebuie verificată din nou rotația platoului tibial, în special în zona caudală.

În perioada postoperatorie, se recomandă verificări radiografice ulterioare ale articulației genunchiului pentru a monitoriza procesul de vindecare și integrarea golului de osteotomie. Placa folosită rămâne de obicei în organism, cu excepția cazului în care apar complicații specifice.

Prezentare generală asupra planificării și controlului unei operațiuni TPLO

Rezumat Planificarea și controlul unei operațiuni TPLO

1. Planificarea și monitorizarea intervenției chirurgicale TPLO începe cu un diagnostic cuprinzător și cu decizia că acest tratament este cea mai bună opțiune pentru pacient.
2. Planificarea și controlul amănunțit includ selectarea momentului potrivit pentru procedură pentru a asigura o recuperare optimă.
3. Înainte de operare, planificarea detaliată, pregătirea și controlul unei operațiuni TPLO necesare pentru a furniza toate instrumentele și materialele necesare.
4. Planificarea și controlul unei operațiuni TPLO include și informarea proprietarului animalului despre proces și faza ulterioară de reabilitare.
5. În timpul planificării și controlului unei operații TPLO, echipa chirurgicală este atent asamblată și instruită pentru a asigura eficiență și siguranță maximă.
6. Planificarea și controlul eficient implică crearea unui plan chirurgical detaliat bazat pe caracteristicile anatomice individuale ale animalului.
7. Planificarea și controlul unei proceduri TPLO necesită determinarea precisă a unghiului de rotație al platoului tibial pentru a obține cele mai bune rezultate posibile.
8. Ca parte a planificării și controlului unei operații TPLO, anestezia este atent selectată și dozată pentru a minimiza riscurile.
9. Planificarea și controlul intervenției chirurgicale TPLO include o revizuire atentă a poziționării pacientului pentru a optimiza accesul și vizibilitatea în timpul procedurii.
10. Planificarea și controlul amănunțit asigură pregătirea tuturor măsurilor postoperatorii necesare pentru a promova o recuperare rapidă.
11. Planificarea și controlul intervenției chirurgicale TPLO implică furnizarea de resurse pentru monitorizarea și îngrijirea postoperatorie imediate.
12. În timpul planificării și controlului intervenției chirurgicale TPLO, se iau în considerare potențialele complicații și se elaborează planuri pentru managementul acestora.
13. Planificarea și controlul intervenției chirurgicale TPLO implică o monitorizare atentă a pierderii de sânge și a semnelor vitale în timpul procedurii.
14. Ca parte a planificării și controlului unei operațiuni TPLO, sunt dezvoltate instrucțiuni specifice de îngrijire ulterioară pentru proprietarul animalului de companie.
15. Planificarea și monitorizarea intervenției chirurgicale TPLO include stabilirea unui plan de urmărire pentru a monitoriza vindecarea și funcționarea piciorului operat.
16. Planificarea și controlul atent includ selectarea plăcii și șuruburilor optime pentru fixare.
17. Atunci când planificați și controlați o operație TPLO, determinarea precisă a unghiului de tăiere pentru osteotomie este crucială.
18. Planificarea și controlul unei operații TPLO include determinarea preoperatorie a rotației corecte a platoului tibial.
19. Ca parte a planificării și controlului unei operații TPLO, este evaluată necesitatea tratamentului pentru menisc.
20. Planificarea și controlul unei operațiuni TPLO necesită ca toate persoanele implicate să fie informate și instruite cu privire la etapele specifice ale procedurii.
21. Planificarea și controlul cu succes necesită o strategie de management postoperator al durerii.
22. Planificarea și monitorizarea intervenției chirurgicale TPLO include revizuirea și ajustarea măsurilor de kinetoterapie în funcție de recuperarea câinelui.
23. cuprinzătoare a unei operații TPLO includ controale regulate cu raze X pentru a confirma poziția corectă a implanturilor.
24. Planificarea și monitorizarea intervenției chirurgicale TPLO necesită evaluarea continuă a funcției membrelor în timpul perioadei de reabilitare.
25. În timpul planificării și controlului unei operațiuni TPLO, se acordă o atenție deosebită prevenirii infecțiilor.
26. Planificarea și controlul unei operații TPLO implică o selecție atentă a materialelor și echipamentelor pentru a asigura cele mai bune rezultate chirurgicale posibile.
27. În timpul planificării și monitorizării unei operațiuni TPLO, sunt dezvoltate strategii pe termen lung pentru sănătatea și mobilitatea câinelui.
28. În cele din urmă, planificarea și controlul atent al unei operații TPLO cele mai înalte standarde în practica chirurgicală și îngrijirea pacientului.