- Osteosarcomul la câini: Ghiduri pentru diagnosticul, tratamentul și prognosticul scheletului apendicular
- 1. Introducere
- 2. Epidemiologie și etiologie
- 3. Tablou clinic
- 4. Proceduri de diagnostic
- 5. Stadializare și clasificare prognostică
- 6. Opțiuni de tratament în detaliu
- 7. Medicină paliativă și gestionarea durerii
- 8. Factori prognostici
- 9. Transfer: Când și unde?
- Întrebări frecvente despre osteosarcomul la câini
- 10. Concluzie și perspective
- 11. Rezumat: Osteosarcomul la câini – simptome, diagnostic, tratament și prognostic
:
Osteosarcomul la câini: Ghiduri pentru diagnosticul, tratamentul și prognosticul scheletului apendicular
O prezentare generală cuprinzătoare pentru medicii veterinari, studenții la medicină veterinară și proprietarii de câini informați
1. Introducere
Osteosarcomul la câini este cea mai frecventă tumoră osoasă primară la această specie și prezintă medicilor veterinari din întreaga lume provocări clinice semnificative. Aproximativ 85% din toate tumorile osoase diagnosticate la câini sunt osteosarcoame. În ciuda deceniilor de cercetare, întrebările cheie privind patogeneza lor, tratamentul optim și prognosticul supraviețuirii pe termen lung rămân fără răspuns.
Acest ghid se bazează pe stadiul actual al literaturii de specialitate și a fost elaborat de un grup internațional de experți. Acesta își propune să sprijine profesioniștii veterinari în luarea deciziilor bazate pe dovezi, în special în gestionarea osteosarcoamelor apendiculare la câini.
(C) Din studiul atașat mai jos.
2. Epidemiologie și etiologie
Predispoziție rasială
Unele rase de câini sunt deosebit de susceptibile la osteosarcom. De exemplu, se știe că Deerhound-ul Scoțian are un risc de peste 100 de ori mai mare, în timp ce Leonbergerii, Danezii Mari, Rottweilerii și Ogarii prezintă, de asemenea, un risc ridicat. Alte rase afectate frecvent includ Lupii Irlandezi, St. Bernardii, Labradorul Retrieverii, Golden Retrieverii, Boxerii, Dobermanii Pinscherii și Ciobănescul German.
Factori de risc
Mărimea și greutatea joacă un rol crucial: rasele de câini de talie mare până la gigantică sunt afectate în mod disproporționat. Dacă un câine are o greutate peste medie pentru rasa sa, riscul de osteosarcom crește de 1,65 ori. Boala apare cel mai frecvent la animalele cu vârste cuprinse între 7 și 9 ani, dar poate fi diagnosticată și la câinii tineri cu vârste cuprinse între 18 și 24 de luni. Mutațiile genetice - în special în gene precum TP53, MYC, PTEN, RUNX2 și DLG2 - sunt, de asemenea, asociate cu dezvoltarea bolii. Fracturile sau infecțiile osoase anterioare (osteomielită) sunt considerate posibili factori de risc suplimentari pentru dezvoltarea ulterioară a osteosarcomului.
3. Tablou clinic
Simptome
Cele mai frecvente semne clinice sunt inițial șchiopătarea intermitentă, ulterior persistentă, precum și durerea localizată, care apare de obicei în regiunea metafizară a oaselor lungi. Umflarea evidentă a osului afectat este, de asemenea, un simptom clasic. În aproximativ 3% din cazuri, poate apărea o fractură patologică, adică o fractură osoasă fără traume externe. În stadiile ulterioare, câinii afectați prezintă adesea și simptome sistemice, cum ar fi pierderea poftei de mâncare, letargie și pierdere în greutate.
Prezentări neobișnuite
În cazuri mai rare, osteosarcomul la câini se poate prezenta cu sindroame paraneoplazice, cum ar fi osteopatia hipertrofică asociată cu metastaze toracice. Metastazele pot afecta și plămânii, alte oase, pielea sau ganglionii limfatici.
4. Proceduri de diagnostic
Proceduri imagistice
În multe cazuri, diagnosticul cu raze X oferă deja indicații tipice ale osteosarcomului: Caracteristicile clasice includ așa-numitul model „în raze solare”, triunghiul Codman și modificările osteolitice și osteoblastice. De obicei, este prezentă și umflarea țesuturilor moi însoțitoare. Infiltrarea articulară este rară, cu excepția regiunii capului femural.
CT și RMN permit o evaluare mult mai precisă a extinderii tumorii, evaluarea riscului de fractură și planificarea precisă a intervenției chirurgicale sau a radioterapiei.
Citologie (puncție cu ac fin, PAAF)
Aspirația cu ac fin oferă o metodă rapidă și minim invazivă pentru evaluarea citologică. Sensibilitatea sa este de 70–97%, iar specificitatea poate ajunge până la 100%. Deoarece nu este necesară anestezie generală pentru recoltarea probelor, această metodă este potrivită în special pentru pacienții instabili. Cu toate acestea, subtiparea precisă nu este posibilă doar folosind citologia.
biopsie
Pentru un diagnostic fiabil, se recomandă o biopsie cu grund, cum ar fi un ac Jamshidi. Aceasta permite o caracterizare histologică detaliată a tumorii. Dacă este posibil, trebuie biopsiat centrul tumorii, nu zona periferică. Riscurile includ fracturi patologice și potențiala răspândire a celulelor tumorale.
Diagnosticul de laborator
Anumite valori ale valorilor sanguine, în special nivelul crescut al fosfatazei alcaline (ALP), se corelează cu un prognostic mai slab. Profilurile imunologice indică adesea inflamație sistemică, iar expresia crescută a PTHR1 este, de asemenea, asociată cu o supraviețuire mai scurtă.
5. Stadializare și clasificare prognostică
Stadializarea completă include un examen ortopedic cu palpare țintită, suplimentat de imagistică pulmonară - ideal o tomografie computerizată sau cel puțin o radiografie în trei proiecții. Un examen citologic al ganglionilor limfatici regionali oferă informații suplimentare. Dacă se suspectează metastaze, trebuie luată în considerare utilizarea tehnicilor de medicină nucleară, cum ar fi SPECT sau PET.
Sistemul de stadializare Enneking modificat distinge trei stadii principale:
Stadiul 1 se referă la tumori de grad scăzut, fără metastaze.
Stadiul 2 cuprinde tumori de grad înalt, de asemenea, fără metastaze - acesta este cel mai frecvent stadiu al bolii la momentul diagnosticării.
Stadiul 3 apare atunci când se detectează metastaze, de exemplu, în plămâni, ganglioni limfatici sau alte oase.
boala micrometastatică este deja prezentă la peste 90% dintre pacienți .
6. Opțiuni de tratament în detaliu
6.1. Tratament chirurgical
Amputarea membrului afectat rămâne standardul de aur. Aceasta oferă ameliorarea imediată a durerii în majoritatea cazurilor și este bine tolerată chiar și la rasele mari. Supraviețuirea mediană fără chimioterapie ulterioară este de aproximativ 3-4 luni .
Ca alternativă la amputare, este disponibilă așa-numita procedură de conservare a membrului , de exemplu, pentru tumorile din radiusul distal. Cu toate acestea, această procedură este asociată cu o rată ridicată a complicațiilor, în special infecții (până la 78%), eșec al implantului și recidivă locală. Supraviețuirea este comparabilă cu cea după amputare.
În cazuri selectate metastazectomia , îndepărtarea chirurgicală a metastazelor pulmonare. La pacienții cu maximum două leziuni și stare generală stabilă, aceasta poate prelungi supraviețuirea până la 255 de zile.
6.2. Radioterapie
stereotactică (SBRT) este o formă modernă de radioterapie de înaltă precizie. Aceasta administrează doze mari în câteva ședințe, permițând o reducere semnificativă a durerii. Cu toate acestea, există un risc de fractură de până la 41%. Supraviețuirea mediană este de 233–346 de zile. Planificarea atentă a CT este esențială.
Hipofracționarea este o măsură paliativă adecvată . În combinație cu zoledronat, riscul de fracturi poate fi redus. Această metodă este utilă în special la pacienții inoperabili sau la cei care refuză amputarea.
6.3 Chimioterapie
Chimioterapia adjuvantă , adică administrată după intervenția chirurgicală, este esențială pentru controlul bolii micrometastatice. Carboplatina este considerată prima alegere datorită tolerabilității sale bune. Doxorubicina este foarte eficientă, dar potențial cardiotoxică. Cisplatina necesită resuscitare intensivă cu fluide datorită proprietăților sale nefrotoxice.
Tratamentul constă de obicei în 4-6 cicluri, la intervale de 2-3 săptămâni. Protocoalele combinate nu au oferit încă un beneficiu semnificativ în ceea ce privește supraviețuirea. În combinație cu amputarea, supraviețuirea poate fi extinsă la 8-14 luni. Rata de supraviețuire la 1 an este de aproximativ 40%, iar rata la 2 ani este de aproximativ 20%.
6.4. Imunoterapie
L-MTP-PE , o peptidă lipozomală care poate îmbunătăți supraviețuirea, a fost considerată anterior un succes vaccinurile Listeria și HER2 , inhibitori ai punctelor de control , cum ar fi Gilvetmab, terapii adoptive cu celule T cu IL-2 , vaccinuri ADN anti-CSPG4, precum și viroterapii oncolitice (de exemplu, cu VSV) și IL-15 . Aceste terapii sunt considerate promițătoare, dar în prezent sunt limitate la centre specializate și studii clinice.
7. Medicină paliativă și gestionarea durerii
Gestionarea eficientă a durerii este crucială osteosarcoamelor la câini Se utilizează inhibitori COX-2, opioide precum buprenorfina sau plasturii cu fentanil. Gabapentina și amantadina oferă tratament pentru durerea neuropatică. Anticorpii anti-NGF, cum ar fi bedinvetmabul și aminobisfosfonații (zoledronat, pamidronat), completează terapia paliativă.
8. Factori prognostici
Un prognostic nefavorabil este asociat cu un nivel crescut de ALP, o tumoră în humerusul proximal, o greutate corporală peste 40 kg, un grad histologic ridicat (gradul III), un indice mitotic ridicat și metastaze ganglionare sau pulmonare dovedite.
În schimb, prognosticul este mai favorabil dacă tumora are un subtip fibroblastic, este mai mică de 7 cm, greutatea corporală este mai mică de 40 kg sau – paradoxal – apare o infecție postoperatorie a plăgii după o intervenție chirurgicală de conservare a membrului.
9. Transfer: Când și unde?
Trimiterea la o clinică specializată este întotdeauna recomandabilă atunci când sunt necesare proceduri diagnostice complexe, cum ar fi CT, PET sau biopsii, când se ia în considerare o intervenție chirurgicală de conservare a membrelor sau când este necesar accesul la terapii inovatoare, cum ar fi radioterapia stereotactică corporală (SBRT) sau imunoterapia. Colaborarea strânsă dintre chirurgie și oncologie susține, de asemenea, trimiterea la pacienți.
Întrebări frecvente despre osteosarcomul la câini
❓ 1. Ce este osteosarcomul la câini și de ce este atât de periculos?
Osteosarcomul la câini este o tumoră malignă, extrem de agresivă, care provine din celulele formatoare de os (osteoblaste). Este cea mai frecventă formă de tumoră osoasă primară la câini și reprezintă aproximativ 85% din toate tumorile osoase . Osteosarcomul afectează în principal oasele lungi ale membrelor - așa-numitul schelet apendicular - în special radiusul distal, humerusul proximal, femurul distal și tibia proximală.
Pericolul osteosarcomului constă în agresivitatea sa locală ridicată și metastazele precoce . În momentul diagnosticării, peste 90% dintre câinii afectați au deja metastaze microscopice , care sunt de obicei localizate în plămâni, dar pot fi și în alte oase sau ganglioni limfatici. Aceste metastaze nu sunt de obicei vizibile la imagistică în acest stadiu, ceea ce subliniază în continuare importanța terapiei sistemice .
Un alt factor de risc este puterea distructivă locală a tumorii. Nu numai că provoacă durere, dar slăbește și osul afectat într-o asemenea măsură încât fracturi patologice - fracturi osoase care apar fără forță externă.
Per total, osteosarcomul la câini este considerat o urgență oncologică foarte gravă , care necesită acțiuni prompte, diagnostice amănunțite și tratament multimodal coordonat.
❓ 2. Ce opțiuni de tratament sunt disponibile pentru osteosarcom și cum afectează acestea speranța de viață?
Tratamentul osteosarcomului la câini este complex și necesită o combinație de diferite metode terapeutice - așa-numita terapie multimodală . Scopul este atât de a controla tumora primară la nivel local , cât și de a limita metastazele sistemice . Există, în esență, patru abordări terapeutice dovedite:
Amputația chirurgicală :
Îndepărtarea completă a membrului afectat este în prezent cea mai eficientă metodă pentru ameliorarea durerii tumorale și eliminarea riscului de fractură. Mulți proprietari se tem de amputare, dar realitatea arată că câinii - chiar și rasele de talie mare - se descurcă foarte bine cu trei picioare . Fără terapie suplimentară, timpul mediu de supraviețuire este de aproximativ 3 până la 5 luni .
Chimioterapie adjuvantă :
Deoarece aproape toți pacienții cu osteosarcom au deja metastaze în organism, chimioterapia este recomandată insistent . Utilizarea de medicamente precum carboplatina sau doxorubicina după amputare crește timpul mediu de supraviețuire la 8 până la 14 luni , unii câini supraviețuind mai mult de doi ani .
Radioterapia (SBRT) :
Pentru câinii la care amputarea nu este posibilă sau este refuzată, radioterapia stereotactică este o alternativă. Oferă o reducere excelentă a durerii și, în combinație cu chimioterapia, poate prelungi supraviețuirea într-o măsură similară cu amputarea. Cu toate acestea, riscul de fracturi rămâne.
Imunoterapie (experimentală) :
Noile abordări care utilizează inhibitori ai punctelor de control , vaccinuri sau terapii adoptive cu celule T oferă perspective promițătoare de viitor, dar în prezent sunt disponibile doar în studii sau centre specializate.
În cele din urmă, speranța de viață depinde în mare măsură de terapia aleasă, starea generală a câinelui, localizarea tumorii și prezența metastazelor. Câinii care primesc o combinație de terapie locală și sistemică au acum o șansă realistă de a avea un an bun cu o calitate a vieții ridicată .
❓ 3. Cum pot detecta osteosarcomul la câini din timp? Există semne de avertizare?
Osteosarcomul la câini se dezvoltă adesea treptat, dar prezintă unele semne de avertizare tipice care pot indica boala - în special la câinii de talie mare , de vârstă mijlocie sau mai în vârstă. Cele mai frecvente simptome precoce sunt:
Șchiopătarea care apare brusc sau se agravează în zile/săptămâni;
Umflarea localizată a unui os al membrului
; Durere la mers , urcatul scărilor sau chiar la mângâiere
; O postură protectoare sau refuzul de a se mișca.
În unele cazuri: Ruptură osoasă bruscă fără traumă (fractură patologică).
Aceste simptome pot indica inițial cauze inofensive, cum ar fi entorse, artrită sau vânătăi - tocmai acest lucru face dificilă detectarea precoce. Multor câini li se administrează din greșeală analgezice sau antiinflamatoare în stadiile inițiale, ceea ce ameliorează simptomele pe termen scurt, dar întârzie diagnosticul.
Un semn de avertizare deosebit de important este dacă un câine șchiopătează inițial, apoi pare să se recupereze și apoi la scurt timp șchiopătează din nou - de obicei mai sever decât înainte . Acest lucru indică faptul că tumora progresează, în timp ce analgezicele doar maschează simptomele.
Dacă un medic veterinar sau proprietar detectează aceste semne - în special la o rasă predispusă - trebuie efectuată imediat o radiografie . Aceasta este singura modalitate de a detecta osteosarcomul cu un grad ridicat de probabilitate într-un stadiu incipient. Diagnosticul precoce îmbunătățește semnificativ prognosticul.
❓ 4. Care este calitatea vieții unui câine după o amputare? Pot câinii de talie mare să trăiască cu trei picioare?
Mulți proprietari de câini au, pe bună dreptate, mari îngrijorări cu privire la amputare – în special în cazul raselor mari. Dar practica arată în mod repetat: majoritatea câinilor – chiar și cei mari și grei – se descurcă excelent cu trei picioare .
Desigur, aceștia necesită o perioadă de reabilitare și sprijin imediat după operație. Dar la doar câteva zile după amputare, mulți câini prezintă îmbunătățiri semnificative ale comportamentului lor general. Cel mai mare avantaj este că durerea cauzată de tumoră dispare imediat , ceea ce se reflectă într-o senzație de bunăstare vizibil îmbunătățită și o activitate sporită.
Studiile și experiența clinică arată că câinii amputați:
Pot merge, alerga și se pot juca
din nou fără probleme Pot urca scările sau pot sări în mașină
poftă de viață și mobilitate similară cu cea de dinainte
nicio daună psihologică (care apare adesea la oameni)
Desigur, condiția fizică individuală, greutatea și orice afecțiuni medicale preexistente joacă un rol. Dar și câinii mai în vârstă sau supraponderali beneficiază aproape întotdeauna de amputare – mai ales dacă tumora provoacă dureri severe.
Pentru mulți proprietari, momentul în care câinele lor merge fericit sau dă din coadă pentru prima dată după amputare este o dovadă că au luat decizia corectă. Frica este de înțeles, dar calitatea vieții înseamnă libertatea de durere – nu numărul de picioare .
❓ 5. Cât costă tratarea osteosarcomului la câini și merită investiția?
Costurile pentru tratarea osteosarcomului la câini pot varia foarte mult în funcție de tipul de terapie, regiune și clinica veterinară. O prezentare generală aproximativă:
Tipul de tratament
Interval de costuri (estimat)
Radiografie + biopsie
300–700 €
CT sau RMN
500–1.500 €
Amputație
1.000–2.500 €
Chimioterapie (4–6 cicluri)
1.500–3.000 €
Radioterapie (SBRT)
2.500–5.000 €
Îngrijiri paliative
100–300 €
Un tratament complet, curativ, cu amputație și chimioterapie adjuvantă costă de obicei 3.000–6.000 € . Dacă se utilizează și radioterapia sau imunoterapia, costul poate fi semnificativ mai mare.
Acum, întrebarea crucială: Merită această investiție? Răspunsul depinde de diverși factori:
Calitatea vieții: Terapia nu poate vindeca boala, dar luni de viață bună .
Câștig de durată de viață: Fără tratament, 3–5 luni; cu terapie, până la 14 luni sau mai mult.
Componenta emoțională: Pentru mulți proprietari, fiecare săptămână fără durere petrecută cu animalul lor de companie este neprețuită.
În plus, există opțiuni pentru asigurarea de sănătate a animalelor de companie sau asigurarea chirurgicală - unele dintre ele acoperă chiar și tratamentele pentru cancer.
Dacă acționați din timp, câinele dvs. are o șansă reală de a trăi o viață de calitate - iar aceasta este o valoare pe care mulți proprietari o prețuiesc mai mult decât orice sumă în euro.
10. Concluzie și perspective
Osteosarcomul la câini este una dintre cele mai agresive boli neoplazice ale scheletului. Datorită diagnosticelor moderne, conceptelor de tratament multimodal și colaborării interdisciplinare, timpul de supraviețuire al câinilor afectați poate fi extins semnificativ - adesea cu o calitate bună a vieții.
Cheia succesului tratamentului constă în diagnosticarea precoce , stadializarea corectă a bolii și planificarea individuală a terapiei – ideal în strânsă coordonare cu clinici veterinare specializate.
11. Rezumat: Osteosarcomul la câini – simptome, diagnostic, tratament și prognostic
Osteosarcomul la câini este cea mai frecventă formă de cancer osos și afectează în principal scheletul apendicular , adică membrele. Aproximativ 85% din toate tumorile osoase primare la câini se încadrează în această categorie. Osteosarcomul la câini este considerat deosebit de agresiv, deoarece crește distructiv local și metastazează devreme la alte organe - în special plămânii.
Cauzele osteosarcomului la câini sunt variate. Rasele de câini mari, cum ar fi Rottweilerii, Câinii Danezi și Câinii Irlandezi Wolfhound, prezintă un risc crescut. Factorii genetici, greutatea corporală mare, castrarea precoce și, eventual, leziunile osoase sau fracturile anterioare joacă, de asemenea, un rol.
Câinii cu osteosarcom prezintă adesea inițial simptome nespecifice. De obicei, se dezvoltă o șchiopătare bruscă sau treptată , care inițial pare tratabilă cu analgezice. Umflarea osului afectat și creșterea sensibilității la durere sunt semne de avertizare clasice. Este deosebit de periculos dacă osteosarcomul la câini este descoperit abia după ce un os afectat s-a fracturat - astfel de fracturi patologice indică de obicei un stadiu mult avansat al bolii.
Diagnosticarea osteosarcomului la câini implică în principal o radiografie. Caracteristicile tipice - cum ar fi osteoliza, modelul de raze solare sau triunghiul Codman - permit adesea un diagnostic provizoriu. Imagistica este completată de aspirație cu ac fin (PAAF) sau biopsie pentru confirmare histologică.
O etapă importantă în evaluarea osteosarcomului la câini este stadializarea, adică determinarea stadiului tumorii. Tomografia computerizată, radiografia toracică și, dacă este necesar, scintigrafia sunt utilizate pentru a determina dacă sunt prezente metastaze. Chiar dacă nu se detectează metastaze, micrometastaze în peste 90% din cazuri, motiv pentru care este necesar tratamentul sistemic.
Tratamentul osteosarcomului la câini necesită de obicei o abordare multimodală. Amputarea membrului afectat este considerată procedura standard pentru controlul local al tumorii. Aceasta oferă ameliorarea imediată a durerii și reduce riscul de fractură. Contrar multor temeri, câinii, chiar și rasele mari, se descurcă de obicei excelent cu trei picioare.
Alternativ , se pot efectua intervenții chirurgicale de conservare a membrului pentru a-l conserva, în special pentru tumorile din raza distală. Cu toate acestea, aceste proceduri prezintă un risc crescut de infecție și de eșec al implantului. Pentru cazurile inoperabile, radioterapia stereotactică (SBRT) este o opțiune potrivită - o metodă modernă și precisă de radioterapie, care contribuie și la controlul durerii.
O altă componentă importantă a tratamentului osteosarcomului la câini este chimioterapia. Deoarece riscul de metastaze sistemice este ridicat, s-a demonstrat că chimioterapia adjuvantă cu carboplatină sau doxorubicină îmbunătățește supraviețuirea. Terapia sistemică concomitentă este, de asemenea, standard în cazul radioterapiei cu conservarea membrelor sau radioterapiei stereotactice corporale (SBRT).
Pentru cazurile avansate sau când terapia curativă nu este posibilă, se utilizează măsuri paliative. Îngrijirea paliativă pentru osteosarcom la câini include medicație analgezică (de exemplu, AINS, opioide), bifosfonați pentru a inhiba distrugerea osoasă și, dacă este necesar, radioterapie pentru ameliorarea durerii.
Prognosticul osteosarcomului la câini depinde de mulți factori. Fără tratament, supraviețuirea este de obicei mai mică de cinci luni. Cu amputare și chimioterapie, aceasta poate fi crescută la 10 până la 14 luni. Unii câini supraviețuiesc chiar doi ani sau mai mult - în special cu localizarea favorabilă a tumorii, niveluri scăzute de ALP și fără metastaze.
Noi abordări terapeutice, cum ar fi imunoterapiile, sunt din ce în ce mai utilizate. Studiile privind inhibitorii PD-1, vaccinurile și virusurile oncolitice arată un succes inițial, dar în prezent sunt limitate în mare parte la clinici veterinare specializate. În viitor, există semne că osteosarcomul la câini poate fi tratat și mai specific prin terapii personalizate.
O atenție deosebită trebuie acordată gestionării durerii. Osteosarcomul la câini provoacă dureri intense, care pot fi atât somatice, cât și neuropatice. O combinație de inhibitori COX-2, gabapentină, amantadină și, dacă este cazul, anticorpi anti-NGF (de exemplu, bedinvetmab) este o practică obișnuită în zilele noastre.
Per total, osteosarcomul la câini o boală foarte gravă – dar nu fără speranță. Diagnosticul precoce, terapia țintită și îngrijirea paliativă bună pot oferi multor câini o durată de viață mai lungă și o calitate a vieții mai bună. Povara emoțională pentru proprietari este de înțeles, dar optarea pentru un tratament eficient – inclusiv amputarea – este adesea cea mai bună opțiune pentru animal.
Concluzie: Osteosarcomul la câini este o provocare, dar este ușor de tratat cu ajutorul medicinei veterinare moderne. Cu combinația potrivită de intervenții chirurgicale, chimioterapie și gestionarea durerii, multe animale pot trăi vieți lungi și fără dureri.
Studiu care stă la baza acestui articol: studiul aici
Linkuri suplimentare: